基藥違規(guī)加價是一個表象，零差價遭受質(zhì)疑源于制度設(shè)計的不完善，因此，不管是政策還是市場，接下來都需要求變，也必然會變。

補償不到位引發(fā)違規(guī)加價

《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年總結(jié)報告》（下稱《報告》）近日出爐，引起了業(yè)界的廣泛關(guān)注?！秷蟾妗分赋?，我國醫(yī)改已經(jīng)如期全面完成各項任務(wù)，交出了一張惠及全民的中國答卷。其中，自2011年7月底基本藥物零差率銷售在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實施，提前實現(xiàn)改革目標(biāo)，國家基本藥物制度初步建立，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)束了幾十年“以藥補醫(yī)”的歷史。

事實真的如《報告》所描述的一樣嗎？基層醫(yī)療機構(gòu)真的結(jié)束了“以藥補醫(yī)”？不久前，有不少媒體曝出了基本藥物制度推行受阻的問題，基藥在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被加價出售的情況頻出，最高達700%。

某衛(wèi)生院院長指出，基層衛(wèi)生院基本藥物亂加價現(xiàn)象存在，是由于“零差價”推行后，衛(wèi)生院經(jīng)營困難不得已而為之。取消了藥品利潤部分后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將立刻面臨職工工資、設(shè)備投入、人才培養(yǎng)、正常運轉(zhuǎn)經(jīng)費等一系列問題。 根據(jù)中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度在實施的過程中存在很大困難，對于基層衛(wèi)生服務(wù)組織來說，面臨的首要困難是巨大的經(jīng)費缺口。在朱恒鵬看來，衛(wèi)生院加價是因2009年國家逐步推行國家基本藥物制度后，一些衛(wèi)生院資金缺口巨大所致。而財政沒有能力對基層衛(wèi)生院做到足額補償，不如暫時允許衛(wèi)生院合法獲得賣藥利潤。

“國家執(zhí)行基藥招標(biāo)，對中標(biāo)藥品在基層醫(yī)院執(zhí)行零差價銷售，部分省份因為財政補償不到位，基層醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)了生存困難，餓死不如犯法，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)加價的現(xiàn)象。”本報特約觀察家、上海康恩貝醫(yī)藥有限公司銷售經(jīng)理劉新忠表示，基藥品種大部分為常見藥，價格相對便宜，且各省中標(biāo)規(guī)則差異大，經(jīng)常出現(xiàn)中標(biāo)和失標(biāo)的循環(huán)，導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)的規(guī)模效應(yīng)無法發(fā)揮，利潤率和利潤絕對值低，生產(chǎn)積極性不高，中標(biāo)產(chǎn)品到達率低，基層醫(yī)療機構(gòu)實際可用藥品數(shù)量大幅減少，影響患者就診，出現(xiàn)抓住一個患者就抓收益的現(xiàn)象。

劉新忠還認為，由于集中采購（集中付款）沒有得到有效推進，對于相對偏僻的基層醫(yī)療機構(gòu)，商業(yè)不愿意送貨，衛(wèi)生院為了能及時付款并采購到需要的藥品，不得不采用加價的辦法實現(xiàn)利潤，確保衛(wèi)生院的運行需要。

被質(zhì)疑的基藥“零差價”

如此看來，面對基藥加價的問題，只有國家財政補償真正落實到位了，才能從根源上杜絕違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。不過，更關(guān)鍵的是，對于基藥零差率銷售，“違規(guī)加價”只是一種表象，真正存在的問題是制度還不夠完善。

 “基藥零差率銷售是國家基本藥物制度建設(shè)的重要部分，其目的是為了讓利患者，為了解決‘看病貴、看病難’的問題，但前提是必須保障基層醫(yī)生的利益，只有平衡好二者的關(guān)系，才能真正將制度執(zhí)行下去。”劉新忠如是說。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德曾指出，零差率等于零積極性。在醫(yī)生的利益沒有得到保障的情況下，零差率銷售會導(dǎo)致基層醫(yī)生不去主動、積極地執(zhí)行國家政策。因此，不管是基本藥物制度還是零差率銷售都必須進一步完善。

不過，在劉新忠看來，醫(yī)生的積極性的發(fā)揮在于其勞動成果得到肯定，獲取必要的收益，實際上積極性的發(fā)揮和零差率的關(guān)聯(lián)性不強，如何發(fā)揮醫(yī)生的積極性最主要的是提升醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和醫(yī)療機構(gòu)的診療條件，患者數(shù)量的增多自然能帶來收益的增加。比如雙向診療制度的建立和執(zhí)行，需要政策的引導(dǎo)，也需要規(guī)模醫(yī)院的支持，如果真正建立起小病進社區(qū)的有效機制，基層醫(yī)療機構(gòu)成為廣大人民健康的第一道守護的話，醫(yī)生的積極性自然得到有效的發(fā)揮。

朱恒鵬建議，在基本藥物制度中，省級集中招標(biāo)繼續(xù)進行，以招標(biāo)價格作為醫(yī)療機構(gòu)最高零售價。實際的藥品采購價由衛(wèi)生院和配送商自主談判確定，政府不干預(yù)。零售價格亦由衛(wèi)生院自主確定，但明確規(guī)定不能超過省招標(biāo)價格。賣藥收益歸衛(wèi)生院所有，這樣衛(wèi)生院可以合法獲得賣藥收益，彌補財政補償?shù)牟蛔恪ＫJ為，這種做法并沒有違背醫(yī)改方案精神，而且人們得到的實惠未必比零差價制時小。

綜合來看，基藥零差率銷售本意是好的，但由于制度設(shè)計沒有全面考慮到各方的需求和利益，進而導(dǎo)致推行中出現(xiàn)種種問題。但任何改革必然都會經(jīng)歷陣痛，必然會犧牲部分集團的利益，其中的取舍需要深思，并在執(zhí)行過程中不斷修正和完善。

獨家觀察

基藥“求變”

不可否認，新醫(yī)改施行三年，取得了不錯的成績，特別是基礎(chǔ)醫(yī)療保障方面，藥品降價幅度大、看病報銷多，老百姓確實有所受益。而作為新醫(yī)改的五項重點之一，國家基本藥物制度發(fā)揮著不容忽視的作用。但在成績背后，更應(yīng)該看到的是，目前的基藥制度還存在不完善之處，基藥違規(guī)加價、招標(biāo)唯低價是取等，都反映出了制度必須有所“動作”。

業(yè)界普遍認為，就現(xiàn)狀來看，唯價取勝的招標(biāo)體系必須得到有效改善，在杜絕假劣藥的同時也可以提升生產(chǎn)企業(yè)的積極性；基藥用藥目錄有待增加，特別是療效確切、臨床必須的?？朴盟帒?yīng)納入基藥目錄內(nèi)；部分省份基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)能力還是跟不上醫(yī)改的步伐，患者不愿意到基層醫(yī)療機構(gòu)就診的問題得不到有效的解決。

不過，就政策層面而言，國家也正在進一步加強基本藥物制度的推行，比如年底前將公布2012版的基本藥物目錄，擴大基藥的用藥范圍；對基層醫(yī)生隊伍的建設(shè)也在加強，不管是基層醫(yī)生數(shù)量的增加還是業(yè)務(wù)能力的提升；財政投入也在不斷加大，將會使得這一惠民工作不斷完善推進。

國家接下來的動作正是基本藥物制度“求變”的具體表現(xiàn)，可以預(yù)見，在逐步的推行過程中，盡管仍然會存在這樣那樣的問題，但基本藥物制度必定會不斷地得到完善，進而實現(xiàn)新的突破，這也會導(dǎo)致整個基層藥品市場發(fā)生巨大變化。

對于廣大的基藥生產(chǎn)企業(yè)而言，或許如今是“黎明前最黑暗的時刻”，正在受到煎熬，但只要能夠堅持下去，存活下去，穩(wěn)住自己基層醫(yī)療市場的位置，今后必然可以分得一杯羹。因為在基層用藥市場不斷規(guī)范和透明之下，政策和市場雙重作用將導(dǎo)致新一輪的洗牌，“剩者”才能為王。