醫(yī)改，這個(gè)觸及民生之痛的話題，一直備受矚目。有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)藥分開有利于降低患者的醫(yī)療成本、遏制醫(yī)療腐敗。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺更是把它理解為，“有利于從制度上化解當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系”。為啃動(dòng)這塊“硬骨頭”，自7月1日起，北京等地的部分醫(yī)院率先啟動(dòng)“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)工作，引起各方關(guān)注，聚焦的目光中呈現(xiàn)著不同角度的解讀，期待和希望中也隱現(xiàn)出各種博弈與質(zhì)疑。醫(yī)藥分開在為醫(yī)改探路的同時(shí)，也在經(jīng)歷著夢(mèng)想與現(xiàn)實(shí)的考驗(yàn)。梳理當(dāng)前這些改革模式，或許對(duì)今后大面積推廣有借鑒之益。

[北京]關(guān)注服務(wù)提供總量

與其他16個(gè)國(guó)家指定的試點(diǎn)城市不同，北京的醫(yī)藥分開是在大醫(yī)院一步到位的。9月1日起，北京朝陽(yáng)醫(yī)院正式實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)切換，取消藥品加成，取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，且1148種西藥和中成藥全部按進(jìn)價(jià)銷售。這是繼友誼醫(yī)院在全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院中首次實(shí)施“醫(yī)藥分開”后，北京再次擴(kuò)大“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)范圍。接下來(lái)，其試點(diǎn)還將擴(kuò)展至婦科等?？拼筢t(yī)院。如果試點(diǎn)順利，明年將整體在市屬22家大醫(yī)院全部推廣。

北京“醫(yī)藥分開”改革的基本思路就是取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，實(shí)行藥品耗材統(tǒng)一采購(gòu)。即對(duì)目前的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格體系進(jìn)行調(diào)整，使醫(yī)生的服務(wù)價(jià)值得到應(yīng)有的體現(xiàn)。用北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來(lái)英的話說(shuō)，與國(guó)家方案相比，北京把藥事服務(wù)費(fèi)變成了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。“我們希望醫(yī)院關(guān)注的是服務(wù)提供總量，讓服務(wù)量和收益掛鉤。”也就是說(shuō)，設(shè)立藥房從經(jīng)濟(jì)角度說(shuō)已無(wú)意義，其存在只是從技術(shù)角度上保障藥事服務(wù)，為患者提供方便。記者注意到，朝陽(yáng)醫(yī)院的改革就側(cè)重患者評(píng)價(jià)、合理用藥、醫(yī)療質(zhì)量的考核。

與此同時(shí)，北京還對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷實(shí)行新型的支付方式。其核心是做減法，而不是做加法，即在總額預(yù)付下，考慮1000元的事情能不能用800元完成，核心在于降低醫(yī)療成本。記者獲悉，為配合醫(yī)改新形勢(shì)需要，北京市公立醫(yī)院將設(shè)立“財(cái)務(wù)大總管”——總會(huì)計(jì)師，其主要職責(zé)是協(xié)助醫(yī)院法人統(tǒng)管醫(yī)院成本核算、績(jī)效考核、獎(jiǎng)金分配等財(cái)務(wù)工作，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。

[蕪湖]重構(gòu)藥品購(gòu)銷體系

醫(yī)藥分開不得不提“蕪湖模式”。蕪湖的“醫(yī)藥分開”經(jīng)歷了兩個(gè)階段，早期的“醫(yī)藥分開”走的是“機(jī)構(gòu)分開+收支兩條線”的路子，一方面剝離市屬公立醫(yī)院的藥房成立了藥管中心，另一方面對(duì)醫(yī)院實(shí)施“收支兩條線”管理。“新蕪湖模式”走的則是“票面零加成”的路子：醫(yī)院以中標(biāo)價(jià)供應(yīng)藥品，票面上沒(méi)有加成，但藥品供應(yīng)企業(yè)要給醫(yī)院20%的增值服務(wù)費(fèi)。“新蕪湖模式”擠壓了虛高藥價(jià)、提高了醫(yī)院補(bǔ)償效率，還是值得肯定的。

不過(guò)，蕪湖模式并未能真正破解“醫(yī)”與“藥”之間的利益鏈條。蕪湖的做法是借鑒上海閔行區(qū)重塑藥品現(xiàn)代流通方式，通過(guò)與供應(yīng)商鏈接的物流管理體系再造，產(chǎn)生增值服務(wù)費(fèi)約15%～20%，由政府根據(jù)績(jī)效考核的結(jié)果，補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入損失。因此，醫(yī)院根據(jù)藥品銷量按比例享受收益，過(guò)度用藥對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)沒(méi)有切斷；20%的返利對(duì)于某些藥品而言回扣促銷的余地仍在，因此過(guò)度用藥對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)還存在。

“新蕪湖模式”既沒(méi)有切斷過(guò)度用藥對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)，也沒(méi)有切斷其對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)。更值得探討的是，增值服務(wù)費(fèi)導(dǎo)致供應(yīng)商虧損，或向上游供應(yīng)商索取“流向費(fèi)”，轉(zhuǎn)嫁負(fù)擔(dān)，造成供應(yīng)商為降低成本而影響藥品質(zhì)量的隱患，而基藥銷售過(guò)程中，20%供應(yīng)鏈服務(wù)費(fèi)是否讓利于患者還難評(píng)估。盡管針對(duì)公立醫(yī)院藥品零差率銷售，蕪湖采取的是“一升一降一增一兜底”的補(bǔ)償思路，其效果仍有待觀察。

[子長(zhǎng)]以藥價(jià)為支點(diǎn)撬動(dòng)“硬骨頭”

陜西子長(zhǎng)采用“零加成+藥價(jià)探底”的政策組合，一方面取消了醫(yī)院的藥品加成收益，另一方面通過(guò)三輪競(jìng)價(jià)、一輪議價(jià)和選擇一家供應(yīng)商等方式壓低藥品價(jià)格。盡管我們還不能判斷子長(zhǎng)的藥價(jià)是否趨于探底，但確實(shí)有切斷過(guò)度用藥對(duì)醫(yī)院激勵(lì)和對(duì)醫(yī)生激勵(lì)的取向，是目前相對(duì)較現(xiàn)實(shí)的“醫(yī)藥分開”設(shè)計(jì)。

在子長(zhǎng)探索中，首先需要解決持續(xù)的問(wèn)題。因?yàn)閷?duì)于“財(cái)政養(yǎng)醫(yī)”不僅涉及財(cái)力問(wèn)題，更在于政府的決心。經(jīng)濟(jì)富庶的浙江縣級(jí)醫(yī)院改革，就沒(méi)有提全額預(yù)算。

其次是醫(yī)藥費(fèi)用能否得以控制。子長(zhǎng)“醫(yī)藥分開”以藥價(jià)為支點(diǎn)，雖然醫(yī)院和醫(yī)生過(guò)度用藥的動(dòng)機(jī)得以遏制，但過(guò)度檢查和過(guò)度醫(yī)療是否能得到控制，醫(yī)藥費(fèi)用是否依然高速增長(zhǎng)，還需要更多的案例驗(yàn)證。

再次是能否調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。“財(cái)政養(yǎng)醫(yī)”必然要求醫(yī)生的薪酬體系參照行政和事業(yè)單位職工的薪酬體系，醫(yī)院、醫(yī)生、廠家的利益鏈能否打破，還需要時(shí)日的檢驗(yàn)。

[南京]藥房托管的“博弈”

自南京試點(diǎn)藥房托管模式以來(lái)，因?yàn)楸豢醋魇轻t(yī)藥分開的有益探索，一直頗受關(guān)注。南京藥房托管的初衷，一是針對(duì)老百姓“看病貴”，二是針對(duì)醫(yī)藥流通體系內(nèi)商業(yè)賄賂盛行。該模式在市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索藥品供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)管理服務(wù)外包改革，在區(qū)縣二級(jí)醫(yī)院探索醫(yī)藥分開改革，通過(guò)藥房“托管”的形式實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，試圖以此遏制醫(yī)生為收取藥品回扣開大處方的行為。

自2006年大規(guī)模推廣藥房托管業(yè)務(wù)后，南京一直試圖證明醫(yī)院藥房并非一定由醫(yī)院操辦不可。可在藥房托管之下，“醫(yī)”和“藥”之間的利益關(guān)系仍然存在，并沒(méi)有被切斷。像美國(guó)和德國(guó)一樣真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離——藥店負(fù)責(zé)賣藥，醫(yī)生只負(fù)責(zé)為病人看病的整體醫(yī)療環(huán)境尚未形成，作為“藥房托管”委托方的大醫(yī)院必然要與托管方的醫(yī)藥公司進(jìn)行一場(chǎng)利益博弈。 

目前各地紛紛在根據(jù)實(shí)際試點(diǎn)“醫(yī)藥分開”，下半年上海新建的4家三甲醫(yī)院和浦東新區(qū)也將正式試點(diǎn)醫(yī)藥分開。無(wú)論是已經(jīng)上路的還是正在準(zhǔn)備上路的這些探索，都告訴我們，改革沒(méi)有固定的模式可言，“醫(yī)藥分開”需要百花齊放地去積極探索。