大病保險補償流程

　　參合居民患大病就醫(yī)新農合報銷后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用新農合大病保險補償不能即時結報

　　回參合地商業(yè)保險經辦機構報銷能即時結報

　　商業(yè)保險機構即時結報

　　24日，《山東省新型農村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險工作實施方案(試行)》出臺，2013年1月1日起正式實施。兒童白血病等20類大病在新農合報銷的基礎上將再給予補償，個人負擔在政策規(guī)定范圍內補償比例不低于50%，個人最高補償限額為20萬元。同時，參合農民不用再多交保費，每人每年15元籌資將從新農合基金中撥付。

　　■焦點1：能報銷多少？

　　最高20萬元，具體報銷比例招標確定

　　大病保險將給參合農民大病保障帶來多大的提升？記者獲悉，以濟南為例，目前，濟南新農合人均籌資標準達到300元(個人60元，政府240元)，補償封頂線不低于12萬元。而山東新農合大病保險明年1月1日實施后，根據實施方案，對國家確定的20類重大疾病醫(yī)療費用，經新農合報銷后，個人負擔超過上年度全省農村居民人均純收入部分的合規(guī)醫(yī)療費用補償比例不低于50%，個人最高年補償限額為20萬元。

　　具體政策上，2013年，20類重大疾病醫(yī)療費用經新農合報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超出8000元的部分補償比例不低于50%，8000元以內(含8000元)的合規(guī)醫(yī)療費用給予一定比例補償，具體補償比例通過招標確定。

　　2014年起，新農合大病保險補償比例將由省衛(wèi)生行政部門與承辦保險服務的商業(yè)保險機構通過競爭性談判或公開招標確定。

　　■焦點2：保費誰來交？

　　每人每年15元，新農合基金里直接撥

　　享受新農合大病醫(yī)保，參合的農民用不用再多交一部分保險費用？記者獲悉，籌資標準是根據山東經濟發(fā)展水平、新農合報銷水平、重大疾病醫(yī)療保險范圍及保障水平等因素，科學測算、合理確定的。2013年，購買大病保險的籌資標準為每人15元。

　　這部分保費，參合農民將不用再從自己的口袋里掏。新農合大病保險費用將由統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構從新農合基金支出戶中直接列支一定比例或額度作為新農合大病保險資金，用于購買商業(yè)保險機構大病保險，于每年年初按照省確定的比例直接撥付至商業(yè)保險機構。資金原則上從新農合基金結余或年度新增政府補助中支出。

　　根據國家和山東省的規(guī)劃要求，到2015年，新農合財政補助的標準提高到每人每年360元。這也意味著，新農合大病保險的保障水平將隨著新農合籌資水平同步提高。

　　■焦點3：哪些病能報？

　　20類重大疾病及并發(fā)癥納入保險

　　記者獲悉，山東新農合大病保險將堅持試行起步，逐步摸索，先從患者負擔較多、醫(yī)療確切、費用易于控制的20類病種起步。

　　具體病種上，2013年，山東先將嚴重危害群眾健康和影響農村居民生產、生活、給家庭帶來沉重負擔，且療效確切、費用易于控制的20類重大疾病納入大病保險保障范圍。包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等。

　　同時，重大疾病實行定點醫(yī)療機構確診制度，20類重大疾病并發(fā)其他疾病的，也將一并納入到新農合大病保險補償。

　　■焦點4：大病誰來保？

　　政府買單，引入專業(yè)商業(yè)保險機構

　　和基本醫(yī)保不同，記者獲悉，新農合大病保險將堅持政府主導，專業(yè)運作，從新農合基金中劃出一定額度，作為大病保險資金，通過購買商業(yè)保險的方式，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用，在新農合報銷的基礎上，再給予補償。這也將形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。

　　山東將以政府購買商業(yè)醫(yī)療保險的形式，通過公開招標確定具有資質的商業(yè)保險機構承辦新農合大病保險業(yè)務。招標的主要內容包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦管理力量等內容。符合準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同的形式承辦新農合大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

　　【相關新聞】

　　城鎮(zhèn)大病保險原則上不設封頂線

　　保險實際支付比例將不低于50%

　　新農合大病保險逐步推開，農民患大病有了“主心骨”，城市居民患大病后怎么辦呢？記者了解到，山東正在研究擬定城鎮(zhèn)居民大病保險具體政策，建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療保險制度。山東省人力資源和社會保障廳相關負責人表示，城鎮(zhèn)居民大病保險將合理設定起付標準，原則上不設封頂線，實際支付比例不低于50%。

　　據了解，目前全省居民城鎮(zhèn)醫(yī)保參保率已達到97%。根據規(guī)劃要求，到2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政補助標準將提高到每人每年360元，基本公共衛(wèi)生服務經費提高到每人每年40元。

　　記者獲悉，城鎮(zhèn)居民大病保險也將逐步開展，將通過政府向商業(yè)保險機構購買服務的方式實行。 (記者蘇珊）