我國(guó)大病保險(xiǎn)已覆蓋2.9億人 在27省運(yùn)營(yíng)
核心提示:“用中國(guó)式辦法解決好醫(yī)改這個(gè)世界性難題。”在昨日舉行的十二屆全國(guó)人大二次會(huì)議開(kāi)幕式上,李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中提到,“在全國(guó)推行城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)”。這是馬年以來(lái),作為醫(yī)療改革體系一環(huán)的大病保險(xiǎn)第二次進(jìn)入國(guó)民視野。
“用中國(guó)式辦法解決好醫(yī)改這個(gè)世界性難題。”在昨日舉行的十二屆全國(guó)人大二次會(huì)議開(kāi)幕式上,李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中提到,“在全國(guó)推行城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)”。這是馬年以來(lái),作為醫(yī)療改革體系一環(huán)的大病保險(xiǎn)第二次進(jìn)入國(guó)民視野。
全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)人壽保險(xiǎn)(集團(tuán))原總裁楊超在接受記者采訪(fǎng)時(shí)表示,改革開(kāi)放30多年來(lái),商業(yè)保險(xiǎn)如何作為一種有效的補(bǔ)充來(lái)支持社會(huì)保障事業(yè)這個(gè)問(wèn)題依然沒(méi)有得到徹底解決。國(guó)家近些年已經(jīng)出臺(tái)了很多政策,目的就是讓商業(yè)保險(xiǎn)一步步地跟上去,而大病保險(xiǎn)政策的出臺(tái),對(duì)解決城鄉(xiāng)居民的后顧之憂(yōu)有重要作用。
公開(kāi)信息顯示,截至去年上半年共有9家保險(xiǎn)公司參與了大病醫(yī)保業(yè)務(wù),中國(guó)人壽、中國(guó)人保、太保壽險(xiǎn)、太平人壽、陽(yáng)光人壽、新華保險(xiǎn)等公司在列。盡管部分公司以“敏感”為由婉拒了《證券日?qǐng)?bào)》記者關(guān)于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的采訪(fǎng),記者還是得到了多數(shù)公司的回復(fù)。
27個(gè)省份試點(diǎn)覆蓋2.9億人
自2012年8月國(guó)家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)以來(lái)的一年半中,大病保險(xiǎn)已在國(guó)內(nèi)27個(gè)省份、130多個(gè)城市得到試點(diǎn),覆蓋城鄉(xiāng)居民2.9億人。而截至2013年8月底,大病保險(xiǎn)已累計(jì)補(bǔ)償金額6.3億元。
總體上看,保險(xiǎn)行業(yè)開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作取得了初步成效:一是大病保險(xiǎn)減輕了參保群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān);據(jù)有關(guān)部門(mén)對(duì)已經(jīng)啟動(dòng)實(shí)施的44個(gè)試點(diǎn)城市運(yùn)行情況分析,參保群眾政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例普遍提高12%以上。二是提高了醫(yī)?;鸬氖褂眯剩瑪U(kuò)大了保障功能。三是降低了醫(yī)保經(jīng)辦成本,提升了醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)效率和能力。
“自2010年開(kāi)始和各地政府合作大病醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目以來(lái),陽(yáng)光累計(jì)承保保費(fèi)4900萬(wàn)元,累計(jì)賠款支出約4150萬(wàn)元。”陽(yáng)光人壽書(shū)面答復(fù)本報(bào)稱(chēng),截至目前,該公司已與河北、湖北、吉林、河南、山東等多個(gè)地區(qū)的政府相關(guān)部門(mén)合作,為近一百萬(wàn)人提供大病保險(xiǎn)服務(wù)。
人保健康稱(chēng),其在2013年共承保大病保險(xiǎn)項(xiàng)目28個(gè),服務(wù)城鄉(xiāng)居民近3600萬(wàn)人,覆蓋廣東、安徽、云南、陜西、江蘇、遼寧、福建等11個(gè)省的28個(gè)地市。日前,該公司還最新中標(biāo)了大連市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。
截至到目前,太保壽險(xiǎn)已累計(jì)在8個(gè)省、20個(gè)地市與地方政府主管部門(mén)簽約開(kāi)展大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)工作,覆蓋人口1800多萬(wàn)。2013年,該公司累計(jì)為40300多人次支付1.18億元大病保險(xiǎn)賠款。2月13日,太保壽險(xiǎn)中標(biāo)秦皇島新農(nóng)合大病保險(xiǎn),為秦皇島190萬(wàn)人提供大病保險(xiǎn)服務(wù)。
而中國(guó)人壽的半年報(bào)顯示,2013年上半年,其在多個(gè)省、市、區(qū)中標(biāo)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入為12.68億元,提取保險(xiǎn)合同準(zhǔn)備金共計(jì)11.57億元,利潤(rùn)總額為-0.75億元。
同時(shí),除了地方政府主導(dǎo)的形式外,商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目還進(jìn)行了公益的試探。如在“中國(guó)鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”公益項(xiàng)目中,新華保險(xiǎn)通過(guò)競(jìng)標(biāo)為湖北鶴峰、湖南古丈、云南省漾濞三個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣共計(jì)六萬(wàn)余名鄉(xiāng)村兒童提供了保險(xiǎn)保障。在此過(guò)程中,新華保險(xiǎn)得以在大病保險(xiǎn)模型設(shè)計(jì)、產(chǎn)品類(lèi)型、服務(wù)流程、對(duì)接社保系統(tǒng)等方面進(jìn)行了探索。
賠付多數(shù)不封頂 寧波設(shè)50萬(wàn)元限額
在搶抓大病保險(xiǎn)政策機(jī)遇的過(guò)程中,人保健康先后探索形成了“湛江模式”、“太倉(cāng)模式”、“平谷模式”等具有代表性的模式。這些模式結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際設(shè)定籌資標(biāo)準(zhǔn),賠付標(biāo)準(zhǔn)不同,有的設(shè)置最高報(bào)銷(xiāo)額度,有的采取賠付不設(shè)封頂線(xiàn)的方式。
《證券日?qǐng)?bào)》記者梳理大連、甘肅、吉林、寧波、青海等地的大病保險(xiǎn)方案發(fā)現(xiàn),籌資標(biāo)準(zhǔn)存在較大差距,最低為15元,最高達(dá)到350元;賠付標(biāo)準(zhǔn)和比例也各有不同。
陽(yáng)光人壽在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上打造了被廣泛認(rèn)可的“襄陽(yáng)模式”。具體做法是由襄陽(yáng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)?;鸹I資,籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人20元,只要患病支付合理費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元,超出部分將由陽(yáng)光人壽按一定的比例支付,公司支付設(shè)封頂線(xiàn),為9萬(wàn)元。也就是說(shuō),患者出院時(shí)結(jié)算自費(fèi)部分,然后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行結(jié)算,3萬(wàn)元之內(nèi)的其他部分由社保來(lái)承擔(dān),3萬(wàn)-9萬(wàn)元部分由保險(xiǎn)公司來(lái)支付60%-65%。
籌資標(biāo)準(zhǔn)上,多數(shù)地區(qū)參保人員每人每年保費(fèi)從15元至50元不等,而揚(yáng)州、連云港(3.58,-0.08,-2.19%)等地新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的人均最低籌資標(biāo)準(zhǔn)則為350元。大連市從2013年1月1日啟動(dòng)的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年保費(fèi)15元,從新農(nóng)合基金專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)一支取。甘肅省4月份出臺(tái)方案顯示,大病保險(xiǎn)資金實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌,2013年統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為每年人均保費(fèi)30元。在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌的吉林省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)按人均保費(fèi)50元的標(biāo)準(zhǔn)籌集保費(fèi)。自2012年12月1日起在全省全面鋪開(kāi)大病保險(xiǎn)的青海省,保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬袆澽D(zhuǎn),標(biāo)準(zhǔn)為每年人均50元。
而在賠付標(biāo)準(zhǔn)及比例上,各地區(qū)也不盡相同。寧波市大病保險(xiǎn)實(shí)行賠付封頂,最高補(bǔ)償限額為50萬(wàn)元,寧波是少數(shù)設(shè)置賠付限額的地區(qū)。其他地區(qū)大多不設(shè)封頂線(xiàn)。
如大連市的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)為起付線(xiàn)1.5萬(wàn)元,賠付比例50%。甘肅省參保人員個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到5000元的納入大病保險(xiǎn),報(bào)銷(xiāo)比例分段遞增。青海與甘肅類(lèi)似,全省參保參合城鄉(xiāng)居民的住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后,個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到5000元以上時(shí),統(tǒng)一納入到大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障范疇,按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全額報(bào)銷(xiāo);青海按照“基本醫(yī)保 大病醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療救助”的方式,將使城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到80%,民政救助對(duì)象住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到90%。
揚(yáng)州和連云港的大病保險(xiǎn)賠付方式近似。揚(yáng)州大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后,仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用,再給予實(shí)際報(bào)銷(xiāo)50%以上。連云港參保人群在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上,對(duì)超過(guò)起付線(xiàn)以上的部分,按照規(guī)定比例再進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),且報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%。
此外,對(duì)盈虧進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制在部分地區(qū)大病保險(xiǎn)方案中也有所體現(xiàn)。如大連市的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)明確保險(xiǎn)公司堅(jiān)持收支平衡、保本微利原則,經(jīng)辦大病保險(xiǎn)利潤(rùn)率不超過(guò)5%,成本率不超過(guò)10%,設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制平衡年度盈虧。甘肅省按照收支平衡、保本微利的原則,建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。寧波市明確風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制,在合同中對(duì)政策性虧損及超額結(jié)余調(diào)整機(jī)制進(jìn)行約定。青海遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,對(duì)政策性虧損建立相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本及盈利超過(guò)保險(xiǎn)合同規(guī)定的部分將劃轉(zhuǎn)到省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),建立大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金,大病保險(xiǎn)資金的利息也將納入大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。
險(xiǎn)企呼喚有序競(jìng)爭(zhēng) 期待適度經(jīng)營(yíng)空間
對(duì)于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)施過(guò)程中是否遇到一些困難,接受采訪(fǎng)的保險(xiǎn)公司紛紛直言,人保集團(tuán)董事長(zhǎng)吳焰的提案代表了其意見(jiàn)。吳焰在《關(guān)于促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可持續(xù)開(kāi)展的提案》中提出大病保險(xiǎn)在試點(diǎn)過(guò)程中也存在四大問(wèn)題,并提出相應(yīng)建議,包括完善大病保險(xiǎn)的雙向調(diào)節(jié)機(jī)制,科學(xué)確定統(tǒng)籌層次、有效提高醫(yī)保基金的效能,合理提高大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn),注重引入市場(chǎng)機(jī)制參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理。
除了吳焰的上述建議外,還有保險(xiǎn)公司提出了其他政策建議。
如陽(yáng)光人壽還對(duì)政策提出了兩點(diǎn)期待:一是期待在項(xiàng)目運(yùn)作過(guò)程中,政府部門(mén)要給商業(yè)保險(xiǎn)公司預(yù)留適度的經(jīng)營(yíng)空間,切實(shí)落實(shí)“保本微利,共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”,建立動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制。二是期待保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理,使保險(xiǎn)公司在健康、有序的范圍內(nèi)參與競(jìng)爭(zhēng),避免業(yè)務(wù)過(guò)于集中,影響服務(wù)水平的提高和服務(wù)模式的創(chuàng)新。
“對(duì)于一個(gè)省市而言,建議鼓勵(lì)市場(chǎng)主體適度分散,選擇多家保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營(yíng),通過(guò)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,提高整體服務(wù)質(zhì)量。”陽(yáng)光人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。
人保健康相關(guān)負(fù)責(zé)人也表示,保險(xiǎn)公司之間應(yīng)堅(jiān)決避免非理性低價(jià)競(jìng)爭(zhēng),將競(jìng)爭(zhēng)的重點(diǎn)由價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)向服務(wù)競(jìng)爭(zhēng),形成適度、有序競(jìng)爭(zhēng)的良性發(fā)展格局。同時(shí),保險(xiǎn)公司必須堅(jiān)持專(zhuān)業(yè)管理、規(guī)范運(yùn)作,持續(xù)提升自身的專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力;必須自覺(jué)將大病保險(xiǎn)納入自身發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)籌考慮,將經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益有機(jī)結(jié)合起來(lái),堅(jiān)持“收支平衡、保本微利”的原則,實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)。
此外,人保健康上述負(fù)責(zé)人還認(rèn)為,大病保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障體制的重大改革,對(duì)政府和保險(xiǎn)公司都是一個(gè)全新的挑戰(zhàn)。特別是在各地醫(yī)保政策、經(jīng)辦能力、財(cái)政狀況存在巨大差異的國(guó)情下,不存在適宜所有地方的模式做法,必須將改革創(chuàng)新作為持續(xù)推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作的強(qiáng)大動(dòng)力。
責(zé)任編輯:露兒
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