2010年，衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2010]64號(hào)）明文規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷藥品，不得進(jìn)行二次議價(jià)。嚴(yán)格對(duì)藥品采購(gòu)發(fā)票進(jìn)行審核，防止標(biāo)外采購(gòu)、違價(jià)采購(gòu)或從非規(guī)定渠道采購(gòu)藥品。”而去年以來(lái)，傳出了有意放開“二次議價(jià)”的風(fēng)聲，此后，關(guān)于放開與否，爭(zhēng)議相當(dāng)大。

筆者認(rèn)為，如果國(guó)家真的放開“二次議價(jià)”，無(wú)外乎有3種可能：

第一種可能，從2000年開始實(shí)施的藥品統(tǒng)一招標(biāo)制度，其美好初衷到今天已經(jīng)變了樣，國(guó)家可能希望通過(guò)“二次議價(jià)”進(jìn)行政策微調(diào)。

第二種可能，雖然明文禁止“二次議價(jià)”，但事實(shí)上，暗地里的“二次議價(jià)”乃至“多次議價(jià)”從未停止，變成了明的“潛規(guī)則”。既然禁不住，那索性就放開了，讓“潛規(guī)則”在陽(yáng)光下運(yùn)行，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行探索相關(guān)運(yùn)行模式，也算往市場(chǎng)化前進(jìn)了一步。

第三種可能，盡可能減少對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的行政干預(yù)是新一屆政府的要求，也是中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然選項(xiàng)。而藥品統(tǒng)一招標(biāo)制度的那些弊端，與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求背道而馳，因此，放開“二次議價(jià)”也許是在藥品統(tǒng)一招標(biāo)政策上埋下的伏筆，打開一條小口子，以待時(shí)變。

如果公開推行如果推行“二次議價(jià)”，對(duì)醫(yī)藥行業(yè)各方來(lái)說(shuō)，可謂“幾家歡喜幾家愁”。

首先，對(duì)于大部分醫(yī)藥企業(yè)而言，一定壓力不小。企業(yè)在招標(biāo)時(shí)要過(guò)五關(guān)、斬六將，“二次議價(jià)”環(huán)節(jié)，必定還得繼續(xù)使勁。還有一些企業(yè)擔(dān)心，到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)這個(gè)端口，“二次議價(jià)”也未必是終點(diǎn)。假設(shè)“二次議價(jià)”實(shí)施，可能會(huì)導(dǎo)致最終價(jià)格低于原本各省的中標(biāo)價(jià)，藥品價(jià)格必然進(jìn)一步降低，由此，企業(yè)本來(lái)就不高的利潤(rùn)也可能因此受損，還有可能出現(xiàn)省級(jí)采購(gòu)價(jià)格不一致的情況，無(wú)形中增加了藥企銷售的難度。

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，上述舉措則有可能較大地激發(fā)他們降低藥價(jià)的積極性，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的行為是合法化的。更重要的是，“二次議價(jià)”的實(shí)施，可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織招標(biāo)，讓一次招標(biāo)所規(guī)定的價(jià)格和品種與醫(yī)院實(shí)際采購(gòu)脫鉤。當(dāng)然，醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)格基本都會(huì)低于一次招標(biāo)的價(jià)格。但是，即使藥品采購(gòu)價(jià)格降低，降低后的價(jià)格不公之于眾的話，也并不一定會(huì)（很可能基本不會(huì)）體現(xiàn)在患者拿藥的價(jià)格上，其中的一塊利潤(rùn)就是院方所有了。

而對(duì)于政府下屬的招標(biāo)辦而言，“二次招標(biāo)”可能令其陷入尷尬，因?yàn)檫@一舉措會(huì)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)從明面上繞開他們進(jìn)行。另外，如果“二次議價(jià)”合理合法且有效，那么，為什么不取消第一次的議價(jià)，直接把二次議價(jià)變成第一次議價(jià)呢？這本身就有點(diǎn)悖論的味道。

各方權(quán)益猜想“二次議價(jià)”從暗扣到明扣，可能意味著藥品價(jià)格機(jī)制開始向市場(chǎng)化邁進(jìn)一點(diǎn)，把以前雖然無(wú)處不在但也只能在暗地進(jìn)行的回扣擺在了明處。按照過(guò)去的做法，省級(jí)招標(biāo)只招標(biāo)定價(jià)但不采購(gòu)藥品，且不允許“二次議價(jià)”，這就意味著藥企只能按政府確定的中標(biāo)價(jià)向醫(yī)院銷售藥品，不能進(jìn)行公開的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，但是，“暗交易”從未停止。

現(xiàn)在“二次議價(jià)”如果擺上臺(tái)面，首先，醫(yī)院獲得了公開和合法的議價(jià)權(quán)；其次，對(duì)提高政府公信力也有一定的好處。以前招標(biāo)的價(jià)格和規(guī)格都由招標(biāo)機(jī)構(gòu)規(guī)定，醫(yī)院只能被動(dòng)執(zhí)行，那么，當(dāng)出現(xiàn)藥品質(zhì)量問題和藥品價(jià)格虛高問題，最大責(zé)任就在政府，如果允許“二次議價(jià)”，醫(yī)院就必須承擔(dān)更大的責(zé)任。

最后，對(duì)于部分過(guò)分依賴高價(jià)格、高回扣來(lái)?yè)寠Z市場(chǎng)的企業(yè)而言，他們會(huì)比較歡迎“二次議價(jià)”，因?yàn)椴僮骺臻g大了，這對(duì)于那些靠療效打天下但操作空間不大的企業(yè)來(lái)說(shuō)，可能就不是福音。

現(xiàn)實(shí)一種雖然從某種意義上說(shuō)，“二次議價(jià)”可能相對(duì)“一次議價(jià)”更符合市場(chǎng)化的方向，筆者從一些訪談中也聽到有部分贊同的意見。但是，筆者認(rèn)真分析了推行“二次議價(jià)”的利弊，發(fā)現(xiàn)不少問題，這些問題可能沒有被很多人關(guān)注到。具體來(lái)說(shuō)有以下三方面：

一是該做法的推行可能會(huì)讓醫(yī)療行業(yè)的問題復(fù)雜化。更具體的原因上文已有部分說(shuō)明，在此不贅述。二是在藥品統(tǒng)一招標(biāo)這個(gè)大局不變的原則下，僅僅對(duì)政策進(jìn)行微調(diào)，其實(shí)作用是相當(dāng)有限的。即便醫(yī)院通過(guò)“二次招標(biāo)”降低了價(jià)格，前面已分析過(guò)，這種降低的價(jià)格對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)獲益并不大，他們不會(huì)深切感受得到，只是利益格局的調(diào)整而已。第三，實(shí)施“二次議價(jià)”，最終會(huì)否還是由制藥企業(yè)來(lái)買單值得考慮。

據(jù)筆者了解到的江蘇試點(diǎn)的情況，目前還是“政府找錢、衛(wèi)生局出面、醫(yī)藥配送公司打款、制藥企業(yè)掏錢”的支付路徑。值得繼續(xù)關(guān)注。

業(yè)內(nèi)一些專家和學(xué)者認(rèn)為，“二次議價(jià)”只是一個(gè)治標(biāo)的策略，還不能從根本上解決目前醫(yī)生收回扣、醫(yī)患關(guān)系緊張及“看病難”、“看病貴”等問題。這是自然的，如果藥品統(tǒng)一招標(biāo)制度不進(jìn)行更深入的改革，只實(shí)施“二次議價(jià)”，那當(dāng)然不可能解決目前所有的問題。

鑒于此，“二次議價(jià)”是否放開，還需多方權(quán)衡，量力而為。