（醫(yī)保）決策、執(zhí)行、監(jiān)管要分開，這種整合方案，比較符合醫(yī)保基金本身的運行規(guī)律。衛(wèi)生、社保兩部門，應(yīng)盡可能拋去部門利益，放下簡單的“管、辦”之爭，思考如何管好、辦好手中的職責(zé)。

——中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長代濤

如果僅關(guān)注醫(yī)保控費，醫(yī)生就可能開醫(yī)保目錄之外的藥品。醫(yī)保費雖然控制了，但患者自掏腰包的錢多了。無論哪個部門管理整合后的醫(yī)療保障制度，都應(yīng)該有能力控制衛(wèi)生總費用。

——中國人民大學(xué)公管學(xué)院社會保障研究所所長李珍

我國并存三種基本醫(yī)療保險制度。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理。

3月中旬，國務(wù)院第一次常務(wù)會議提出“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)。”國務(wù)院辦公廳亦要求在6月底前，完成整合。

然而，在醫(yī)療保險的制度設(shè)計和管理經(jīng)辦上，衛(wèi)生與社保部門的步調(diào)不和諧，由來已久。

在部委之間征求意見未果后，本月中，中編辦連續(xù)召開專題座談，就整合方案及整合后的具體負責(zé)部門，征詢來自衛(wèi)生、社會保障等不同領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姟?/p>

與會專家透露，中央的推進時間表不會改變。這份最終的方案，不會是“一家獨大”，很可能是讓一個部門負責(zé)醫(yī)保政策制定，另一部門負責(zé)醫(yī)?；鸾?jīng)辦。

問題

三醫(yī)保分管 已影響患者

三大醫(yī)保制度覆蓋人群不同，目前，醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、轉(zhuǎn)移接續(xù)困難、重復(fù)參?，F(xiàn)象突出、醫(yī)?；鸸芾沓杀靖叩葐栴}，逐步凸顯。

在醫(yī)療保險的制度設(shè)計和管理經(jīng)辦上，衛(wèi)生與社保部門的不協(xié)調(diào)，由來已久。

2006年，北京等城市啟動社區(qū)衛(wèi)生改革，衛(wèi)生部門官員提出，提高患者社區(qū)首診的報銷比率，引導(dǎo)患者分層級就醫(yī)。但社保部門則選擇逐步放開了所有醫(yī)保定點醫(yī)院的就診報銷限制。“這種放開，導(dǎo)致患者‘扎堆兒’大醫(yī)院，看病難、看病貴問題難以緩解。”北京市衛(wèi)生副局長鐘東波說。

與就醫(yī)的自主選擇權(quán)相比，在城市，由社保部門決定的醫(yī)保報銷目錄和門診、住院報銷政策，更是對患者帶來直接影響。

中國血友病之家的患者代表關(guān)濤說，全國萬余名血友病患者最大的困擾是，從血漿中提取的“救命藥”凝血八因子，已被社保部門納入醫(yī)保報銷目錄，卻常常斷藥；但第三代重組人凝血八因子，尚未能納入醫(yī)保目錄。

此外，目前，有些醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)遇到社保部門“一刀切”式的醫(yī)?？傤~控費硬指標，一些地方也出現(xiàn)了“醫(yī)院因醫(yī)保限額推諉患者”事件。

國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍認為，社保部門主要強調(diào)醫(yī)?；鸬钠胶鈫栴}。一方面，擴大報銷范圍，提高報銷比例；另一方面，簡單核定“總額包干限額”。這種情況下，醫(yī)院很容易盡量少收醫(yī)保病人。

然而，針對上述事件，中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，究其根源，在于公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷局面難以打破，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院的制衡作用還十分有限。

朱恒鵬認為，醫(yī)?？傤~預(yù)付，相當于每年醫(yī)院都有一筆固定的醫(yī)?；鹱约悍峙?。“如果院長善于管理，至少不會出現(xiàn)醫(yī)保分解至醫(yī)生個人的現(xiàn)象”。這也從側(cè)面證明，一些認為醫(yī)保應(yīng)劃歸衛(wèi)生部門管理、“通過內(nèi)行管內(nèi)行”的觀點并不成立。

爭論

同一處證據(jù) 兩相反結(jié)論

人社部資料顯示，2011年，全國職工基本醫(yī)療保險基金收入4945億元，支出4018億元，年末統(tǒng)籌基金累計結(jié)存3518億元，個人賬戶累計結(jié)存2165億元；全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入594億元，支出413億元，年末累計結(jié)存497億元。這意味著，由人社部管理的兩項醫(yī)?；穑塾嫿Y(jié)余率甚至超出當年支出。

而同期，籌資規(guī)模已達到2000億元的新農(nóng)合基金，年末累計結(jié)存只有824億元。

國家衛(wèi)計委一位官員稱，新農(nóng)合基金的累計結(jié)余不超過15%，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩大基金的累計結(jié)余率甚至超過100%。社保部門只追求基金的平衡安全，實際上造成了群眾看病實際報銷比例低等問題。

但針對新農(nóng)合，社保部門認為2012年，新農(nóng)合基金使用率達到105%，有突擊花錢之嫌。

然而，國家衛(wèi)計委一位官員反駁說，2012年，新農(nóng)合基金的實際使用率是97%，并未出現(xiàn)赤字。

除了對基金管理本身的爭議，兩部委還分析各國經(jīng)驗，設(shè)法為自己“加分”。

4月初，中編辦聽取了國家衛(wèi)生計生委、人社部對醫(yī)保整合后管理歸屬的態(tài)度，但雙方意見分歧較大。“同樣的證據(jù)，（兩部委）卻得相反結(jié)論”，一位參加中編辦座談會的專家透露。

國家衛(wèi)計委衛(wèi)生研究中心向中央遞交研究顯示，世界上123個國家（或地區(qū)）由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理、單獨管理醫(yī)療保障制度。這里的衛(wèi)生部門，包括職能單一的衛(wèi)生部或衛(wèi)生大部制。

然而，社保部門認為，資料顯示，在全球建立醫(yī)保制度的114個國家中，醫(yī)保交由社保部門管理的國家數(shù)量超過衛(wèi)生部門管理的數(shù)量。而發(fā)達國家，只有在公立醫(yī)療機構(gòu)管辦分開的情況下，才會將醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管交由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理。

上述專家透露，不得已，中編辦協(xié)調(diào)另一部委，從第三方角度，調(diào)查各國醫(yī)保管理模式。

朱恒鵬認為，醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)交由同一部門管理的條件并不具備。

朱恒鵬稱，如果沒有醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)供給間的制衡，醫(yī)?；饘⒚媾R難以為繼的風(fēng)險，而公立醫(yī)院如沒有外部壓力，也更不會有改革動力。

路徑

管辦或分權(quán) 博弈仍繼續(xù)

4月11日，國家衛(wèi)生計生委下屬的新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心在京召開“醫(yī)療保障管理體制有關(guān)課題研討會”。

與會數(shù)位參加中編辦座談會的專家表示，因涉及機構(gòu)改革后的新“三定”，城鄉(xiāng)三大醫(yī)保制度整合方案，或會很快出臺。但最終方案，不會是“一家獨大”，而是在現(xiàn)有的社保、衛(wèi)生兩部門之間，選擇一個部門負責(zé)醫(yī)保報銷目錄、醫(yī)保支付方式，以及報銷水平等醫(yī)保政策制定；另一部門，負責(zé)醫(yī)保籌資和資金的具體管理、使用的經(jīng)辦。

“決策、執(zhí)行、監(jiān)管要分開”，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長代濤認為，這種整合方案，比較符合醫(yī)?；鸨旧淼倪\行規(guī)律。衛(wèi)生、社保兩部門，應(yīng)盡可能拋去部門利益，放下簡單的“管、辦”之爭，思考如何管好、辦好手中的職責(zé)。

其實，早在今年3月，原衛(wèi)生部發(fā)布了《國家基本藥物目錄》（2012年版），因基本藥物將進入醫(yī)保藥物甲類目錄，業(yè)內(nèi)人士認為，這已顯示出衛(wèi)生部門將掌握部分醫(yī)保政策制定權(quán)。

如果醫(yī)保整合到一個部門管理，報銷待遇水平會不會上升？醫(yī)院還會不會因醫(yī)?？傤~包干壓力而推諉患者？

代濤表示，目前討論只是解決管理機構(gòu)的整合問題，具體的報銷政策還待兩部門今后的博弈。“衛(wèi)計委將會把新農(nóng)合經(jīng)辦讓出去，但它將指導(dǎo)醫(yī)保這筆錢如何花，并在選擇怎樣的支付方式鼓勵和約束醫(yī)療行為上有更大發(fā)言權(quán)”。

人民大學(xué)公管學(xué)院社會保障研究所所長李珍認為，應(yīng)從衛(wèi)生總費用的控制層面，考慮最后的整合方案。“如果僅關(guān)注醫(yī)?？刭M，醫(yī)生就可能開醫(yī)保目錄之外的藥品。醫(yī)保費雖然控制了，但患者自掏腰包的錢多了，衛(wèi)生總費用會逐年攀升。”

李珍呼吁，無論哪個部門管理整合后的醫(yī)療保障制度，都應(yīng)該有能力控制衛(wèi)生總費用，在醫(yī)保費用一定的情況下，提供更好的醫(yī)療服務(wù)和居民的健康水平，更好地平衡醫(yī)患關(guān)系。