3月公布的國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案，明確整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)的職責(zé)，由一個(gè)部門承擔(dān)。國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于實(shí)施任務(wù)分工的通知》要求，6月底前完成整合三大醫(yī)保的職責(zé)。

作為我國(guó)并存的三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保均由人力資源和社會(huì)保障部主管，新農(nóng)合則由國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(前身是衛(wèi)生部)主管。是將新農(nóng)合從衛(wèi)生部劃出，并入人社部？還是將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保從人社部劃出，統(tǒng)一歸口衛(wèi)生部成為影響下一步醫(yī)保改革的關(guān)鍵。

日前，在中國(guó)社科院世界社保研究中心舉辦的“深化大部制改革和理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制”座談會(huì)上，著名社保專家鄭功成與鄭秉文發(fā)表了自己的觀點(diǎn)。

全國(guó)人大常委會(huì)委員、中國(guó)人民大學(xué)教授鄭功成：

應(yīng)當(dāng)理性選擇我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一由一個(gè)部門管理，是這一制度走向公平統(tǒng)一的內(nèi)在要求，也是根治目前制度運(yùn)行中的諸多問題的治本之計(jì)。但如果在管理體制選擇方面出現(xiàn)失誤，將會(huì)嚴(yán)重影響到這一制度的健康發(fā)展。

我一直認(rèn)為，現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)宜交由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門即人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理。這種主張的基本依據(jù)在于：

第一，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制決定于醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式是建立在權(quán)利義務(wù)相結(jié)合、勞資雙方分擔(dān)繳費(fèi)基礎(chǔ)之上的保險(xiǎn)型制度，不是財(cái)政供款的福利型制度安排，它雖然也需要政府承擔(dān)一定的責(zé)任，但醫(yī)療保險(xiǎn)基金卻來源于用人單位與參保者個(gè)人的繳費(fèi)。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，凡建立醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的國(guó)家通常由社會(huì)保險(xiǎn)(障)部門主管。只有建立在財(cái)政供款基礎(chǔ)上的福利型醫(yī)療制度的國(guó)家才會(huì)由衛(wèi)生部門主管，但也有由社會(huì)保險(xiǎn)(障)部門主管的。因此，是福利型還是保險(xiǎn)型制度模式，在很大程度上決定了管理職能部門的選擇。

第二，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制應(yīng)當(dāng)服從社會(huì)保險(xiǎn)管理體制。眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度的一個(gè)有機(jī)組成部分，它只能且必須納入整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度才能使整個(gè)制度完整地發(fā)揮功能作用。特別是在現(xiàn)階段，整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度急切需要通過深化改革加以優(yōu)化，如果將醫(yī)療保險(xiǎn)分割出去，必定直接增加制度優(yōu)化的難度，降低深化改革的效率。因此，從社會(huì)保險(xiǎn)制度的完整性與全面優(yōu)化任務(wù)出發(fā)，均應(yīng)當(dāng)集中授權(quán)一個(gè)部門統(tǒng)一管理。我國(guó)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》確立的就是社會(huì)保險(xiǎn)行政管理部門統(tǒng)一管理全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)的原則，這一原則實(shí)質(zhì)上確立的是社會(huì)保險(xiǎn)集中管理與行政問責(zé)的關(guān)系。

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制調(diào)整應(yīng)當(dāng)與工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)及未來需要建立的護(hù)理保險(xiǎn)管理保持一致性。因?yàn)檫@些社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目事實(shí)上存在著不可分割的關(guān)系，從而也決定了它們不宜分割運(yùn)行。在社會(huì)保險(xiǎn)行政部門管理工傷、生育及未來的護(hù)理保險(xiǎn)的情形下，單純將醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)切割出去，必定直接影響到這些有內(nèi)在關(guān)聯(lián)的制度的有機(jī)銜接與管理效率，結(jié)果將是損害其整體功能正常發(fā)揮。

第四，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制調(diào)整應(yīng)當(dāng)尋求醫(yī)療服務(wù)供給方與醫(yī)療保險(xiǎn)需求方的相互制衡。參保人作為醫(yī)療服務(wù)的需求方，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的供給方，只有分開監(jiān)管才能形成相互制衡關(guān)系。在公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門沒有完全分割的條件下，只有人力資源和社會(huì)保障部門才能夠代表醫(yī)療保險(xiǎn)需求方與醫(yī)療服務(wù)供給方進(jìn)行平等協(xié)商，并在有效監(jiān)督的條件下切實(shí)維護(hù)參保人的權(quán)益。否則，倘若衛(wèi)生部門一手主管醫(yī)院收錢，一手主管醫(yī)保付款，受損害的完全可能是參保人即需求方，極易形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的黑洞。

第五，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制調(diào)整應(yīng)當(dāng)尊重歷史路徑及城市化進(jìn)程。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門自醫(yī)療保險(xiǎn)改革以來，對(duì)城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的管理已歷20年，不僅監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)豐富，而且管理、經(jīng)辦機(jī)制健全，信息系統(tǒng)完備，在城鎮(zhèn)化率已經(jīng)超過50%且將持續(xù)加速進(jìn)行的背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合也應(yīng)當(dāng)向城鎮(zhèn)化即市民化方向發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)從而也應(yīng)當(dāng)服從城鎮(zhèn)化取向。不宜逆向而動(dòng)，引起反復(fù)波折。

第六，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的調(diào)整應(yīng)當(dāng)以各地實(shí)踐已經(jīng)取得的成效作為基本依據(jù)，務(wù)求減少震蕩。從近幾年來的地方實(shí)踐來看，天津、廣東等省市推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制與經(jīng)辦機(jī)制統(tǒng)一，遵循的均是醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一性與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本原則，均由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理，普遍取得了良好的實(shí)踐效果，這種實(shí)踐效果應(yīng)當(dāng)成為國(guó)家決策的重要依據(jù)。新的改革不應(yīng)當(dāng)逆向而動(dòng)，應(yīng)當(dāng)順應(yīng)農(nóng)村合作醫(yī)療向城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)靠攏的發(fā)展趨勢(shì)，這也是減少改革震蕩、順利推進(jìn)改革的合理取向。

第七，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革必須保持制度持續(xù)、健康發(fā)展的理性。我國(guó)已經(jīng)從法律層面上解決了中國(guó)特色的社會(huì)保障道路問題，這就是堅(jiān)定不移地走權(quán)利義務(wù)相結(jié)合并建立在多方分擔(dān)責(zé)任的社會(huì)保險(xiǎn)型道路。從近幾年來的實(shí)踐來看，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門在推進(jìn)制度實(shí)踐中表現(xiàn)出了維護(hù)這種適合國(guó)情的制度選擇的理性，而一些地方在推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)倡導(dǎo)超越醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)范疇的免費(fèi)醫(yī)療、將合作醫(yī)療交給以追逐利潤(rùn)最大化為目標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦、選擇部分病種列入報(bào)銷范圍，以及輕易提出先看病后付費(fèi)等無法實(shí)現(xiàn)的政策取向，表明了衛(wèi)生行政系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的把握并不成熟，也欠缺理性。

第八，衛(wèi)生行政部門任務(wù)繁重、責(zé)任重大，不宜再分心管理醫(yī)療保險(xiǎn)。在以往的醫(yī)改進(jìn)程中，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三大系統(tǒng)并未真正同步，總體上表現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)孤軍突進(jìn)，公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的滯后，公立醫(yī)院改革的滯后，民辦醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的缺失，醫(yī)藥流通領(lǐng)域的諸多缺陷，已經(jīng)嚴(yán)重地拖了醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的后腿，而要解決好這些問題，衛(wèi)生行政部門必須承擔(dān)起重大責(zé)任。包括全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革、合理布局醫(yī)療衛(wèi)生資源、切實(shí)促進(jìn)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、大力扶持民辦醫(yī)療體系建設(shè)、糾察醫(yī)藥流通領(lǐng)域中的問題等等，都是衛(wèi)生行政部門在新時(shí)期應(yīng)當(dāng)且必須完成的繁重任務(wù)。這些不僅影響到醫(yī)療保險(xiǎn)改革的成敗，更關(guān)系到全民健康素質(zhì)的提升。這些領(lǐng)域在過去多年未有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，表明衛(wèi)生部門現(xiàn)在的核心任務(wù)應(yīng)當(dāng)是承擔(dān)起這些職責(zé)，并為全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展創(chuàng)造相應(yīng)的環(huán)境條件。如果醫(yī)療保險(xiǎn)再交由衛(wèi)生部門管理，則不僅會(huì)拖累其推進(jìn)上述領(lǐng)域的改革，更將進(jìn)一步異化全國(guó)醫(yī)保制度的實(shí)踐路徑。

總之，我國(guó)法定的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是社會(huì)保險(xiǎn)制度而非財(cái)政供款的福利型制度，社會(huì)保險(xiǎn)制度是一個(gè)整體而不宜分割，醫(yī)保改革以來的歷史路徑與各地的發(fā)展實(shí)踐值得尊重。在衛(wèi)生部門與公立醫(yī)院之間的利益鏈條無法切斷且其他領(lǐng)域改革任務(wù)異常繁重的條件下，調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制特別需要理性，特別需要吸取上世紀(jì)80年代曾經(jīng)錯(cuò)誤地將集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)交由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，最后造成幾敗俱傷并導(dǎo)致數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的集體企業(yè)退休人員無處領(lǐng)取養(yǎng)老金的深刻教訓(xùn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的理性選擇，應(yīng)當(dāng)是將全部醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)統(tǒng)一交由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門管理，即中央政府應(yīng)當(dāng)授權(quán)人力資源和社會(huì)保障部統(tǒng)一管理全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，并對(duì)其實(shí)行嚴(yán)格的行政問責(zé)制。

由人社部管理“新農(nóng)合”會(huì)更有效率

整合醫(yī)保制度職責(zé)和重新考量新農(nóng)合的管理和隸屬，是五年前實(shí)施“國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案”的繼續(xù)，是深化和推進(jìn)“大部制改革”的一個(gè)重要舉措。

我認(rèn)為，“新農(nóng)合”應(yīng)由人力資源和社會(huì)保障部的農(nóng)保司來負(fù)責(zé)管理會(huì)更有效率。

第一，這是由社會(huì)主義初級(jí)階段的性質(zhì)決定的。我國(guó)將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段，于是，長(zhǎng)期處于主導(dǎo)地位的必將是醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而不是以財(cái)政為基礎(chǔ)的醫(yī)療福利制度，這是判斷新農(nóng)合制度由哪個(gè)部門管理的一個(gè)主要判斷。這樣，由人社部門來管理新農(nóng)合就比衛(wèi)生部門來管理更加符合這個(gè)保險(xiǎn)制度的本質(zhì)和地位；

第二，是由社會(huì)保險(xiǎn)合并管理的規(guī)律和趨勢(shì)決定的。所有的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種的最佳管理模式是合并管理，目前世界各國(guó)的改革趨勢(shì)是這樣，中國(guó)也是這樣，比如，五險(xiǎn)合一管理正在進(jìn)行之中，因此，統(tǒng)一劃歸人社部管理是自然而然的事情；

第三，是由醫(yī)改與醫(yī)保之間的差異性決定的。醫(yī)改是醫(yī)改，醫(yī)保是醫(yī)保，醫(yī)保既從屬于醫(yī)改，又有別于醫(yī)改，因此，二者不能混淆(目前很多主張分離管理的觀點(diǎn)將二者混淆起來)，不能用醫(yī)改的邏輯和眼光去看待和對(duì)待醫(yī)保，所以，醫(yī)改應(yīng)歸口于衛(wèi)生部門，而醫(yī)保應(yīng)歸口于人社部門；

第四，是由“新農(nóng)合”的制度本質(zhì)決定的。新農(nóng)合的核心問題是保險(xiǎn)制度的創(chuàng)新問題，其次才是醫(yī)療體制問題，更不是醫(yī)療的技術(shù)問題，所以，世界各國(guó)的最大難題在于醫(yī)療的保險(xiǎn)制度創(chuàng)新，而不在于醫(yī)療本身的體制與技術(shù)問題，鑒于這個(gè)認(rèn)識(shí)，人社部作為社會(huì)保險(xiǎn)的主管行政部門，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的制度創(chuàng)新、制度運(yùn)行和制度改革是更為專業(yè)一些，更能符合新農(nóng)合的制度本身；

第五，是由醫(yī)療保險(xiǎn)的若干特征決定的。作為社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)主要項(xiàng)目，與其他險(xiǎn)種相比，醫(yī)療保險(xiǎn)的信息不對(duì)稱更加嚴(yán)重，道德風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別成本和管控成本更加高昂，第三方支付和逆向選擇的特點(diǎn)更為明顯，這些難題都是目前世界各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)需要克服的，也是幾十年前出現(xiàn)的“有管理的醫(yī)療”(managedcare)這個(gè)新型的委托代理形式的主要起因(比如，美國(guó)的MHOs)，所以，解決這些困境的框架主要還是保險(xiǎn)學(xué)的，而不是醫(yī)學(xué)的和衛(wèi)生學(xué)的各種工具，因此，由人社部管理更符合實(shí)際；

第六，是降低和控制社會(huì)保險(xiǎn)行政管理成本所決定的。從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)模經(jīng)濟(jì)來看，人社部目前管理的新農(nóng)合是一個(gè)現(xiàn)成的提供社會(huì)保險(xiǎn)的公共服務(wù)系統(tǒng)，所有社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目使用一個(gè)派送服務(wù)體系更為有效，這樣可節(jié)省管理成本和行政成本，理論上講目前我國(guó)有五大險(xiǎn)種，但實(shí)際上在操作中管理的險(xiǎn)種有16個(gè)以上，他們分別是：城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)、事業(yè)聘用人員養(yǎng)老保險(xiǎn)、新農(nóng)保、老農(nóng)保、失地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(包括公務(wù)員和事業(yè)單位)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工失業(yè)保險(xiǎn)、事業(yè)單位失業(yè)保險(xiǎn)、企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)工傷保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)、機(jī)關(guān)生育保險(xiǎn)，等等。沿海有的發(fā)達(dá)地區(qū)或開發(fā)區(qū)等，他們?yōu)榱鲃?dòng)人員建立了五險(xiǎn)合一的一攬子綜合保險(xiǎn)，農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)也含在里面，難以剝離出來；

第七，是大力推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化的歷史進(jìn)程所決定的。新農(nóng)合如果離開人社部將不利于城鎮(zhèn)化進(jìn)程。目前城鎮(zhèn)化率大約是53%左右，未來幾十年里，我國(guó)城鎮(zhèn)化速度每年大約提高一個(gè)百分點(diǎn)，即每年大約有上千萬(wàn)人的身份需要轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)來，身份轉(zhuǎn)換必定帶來醫(yī)保制度的轉(zhuǎn)換，如果將新農(nóng)合分離出去，將不利于新型城鎮(zhèn)化的展開，即不利于建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社保制度，反倒加深了城鄉(xiāng)制度的鴻溝；

第八，是應(yīng)對(duì)人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)所決定的。由于實(shí)行計(jì)劃生育等原因，人口老齡化來勢(shì)洶洶，比任何發(fā)達(dá)國(guó)家都嚴(yán)峻，醫(yī)保制度與養(yǎng)老制度之間的“距離”越近越好，越近就越容易將來有一天在這兩個(gè)制度的末端聯(lián)合建立起一個(gè)“長(zhǎng)期照護(hù)計(jì)劃”(簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)照計(jì)劃”)，離得越遠(yuǎn)就不容易協(xié)調(diào)建立“長(zhǎng)照計(jì)劃”，可以這樣預(yù)見，未來某一天建立起一個(gè)長(zhǎng)照保險(xiǎn)計(jì)劃，這是遲早的事情。

第九，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度控制費(fèi)用的約束所決定的。毫無疑問，由人社部統(tǒng)一管理醫(yī)保制度將有利于控制費(fèi)用的增長(zhǎng)，包括新農(nóng)合。醫(yī)療保險(xiǎn)制度控制費(fèi)用的一個(gè)重要領(lǐng)域是其“資本有機(jī)構(gòu)成”的提高，即醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)買和更新是醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)的一個(gè)重要原因，也是世界各國(guó)抬高醫(yī)保成本上升的一個(gè)重要原因，其中重復(fù)購(gòu)置和過度醫(yī)療等問題難以根除。毫無疑問，對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)藥的管理而言，人社部相對(duì)于衛(wèi)生部來說顯然是屬于外部，或者相當(dāng)于“第三方”，這將有利于緩解和控制醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，有利于監(jiān)管。

第十，是建立服務(wù)型政府的需要所決定的。由人社部管理將有利于建立服務(wù)型政府。社會(huì)保障是建立服務(wù)型政府的一個(gè)重要窗口，截至目前，全國(guó)地市級(jí)以上人力資源社會(huì)保障部門普遍建立了政府網(wǎng)站，幾乎所有地級(jí)以上城市開通了“12333”專用公益服務(wù)電話號(hào)碼，并且三分之二以上的地級(jí)市建立了有技術(shù)平臺(tái)支持的電話咨詢服務(wù)中心或統(tǒng)一的電話咨詢服務(wù)中心。所有這些，都是服務(wù)型政府的一個(gè)窗口。長(zhǎng)期看，新農(nóng)合納入到人社部建立的這個(gè)統(tǒng)一政府服務(wù)平臺(tái)不僅有利于控制后臺(tái)的金保工程的投入(避免重復(fù)投入和重復(fù)建設(shè))，還有利于提升政府的形象，否則，部門之間的不協(xié)調(diào)將有可能導(dǎo)致“投入增加了，服務(wù)下來了”的公共形象，更重要的是有利于方便群眾(比如社保卡的功能)。