近日，兩則與藥品有關(guān)的新聞，令不少老百姓心頭一緊：先是6月中旬，治療甲亢病的首選藥甲巰咪唑片，在全國鬧起了“藥荒”；隨即，某款維C銀翹片在香港被查出含違禁成分，而據(jù)媒體曝光，該藥很可能是假藥。

耐人尋味的是，兩則新聞的“主角”，均是零售價在2元左右的廉價藥。

“近年來，廉價藥的中標(biāo)價被一降再降。當(dāng)便宜到?jīng)]有利潤乃至虧本時，等待它的命運(yùn)就是——自動停產(chǎn)或者改頭換面。”在長期關(guān)注廉價藥短缺問題的西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院副院長施秉銀看來，上述兩種藥經(jīng)歷的，正是近年許多廉價藥的“共同命運(yùn)”。

為什么廉價好藥，頻頻成為百姓看得見卻吃不著的“熊貓藥”？

那些年“消失”的廉價藥

“甲巰咪唑這個幾塊錢的藥已全城斷藥數(shù)周，門診每天看著無數(shù)病人因?yàn)橥Ｋ帍?fù)發(fā)。醫(yī)改這么多年，為何連‘缺醫(yī)少藥’都沒解決？”

6月16日，西安西京醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師邢影微博上的慨嘆，再次引燃公眾對廉價藥屢屢“斷檔”現(xiàn)象的關(guān)注。

常言道“小藥治大病”，所謂廉價藥物，是指那些安全、有效、常用而且價格較低的普通藥。在邢影醫(yī)生眼里，國產(chǎn)小白瓶的甲巰咪唑片是治療甲亢的首選基本藥，一瓶只賣兩元多，療效一點(diǎn)不比30多元一盒的進(jìn)口藥差。“可惜的是，我們醫(yī)院從5月中旬起‘國產(chǎn)小白瓶’就供不上了。”

中國青年報記者查詢發(fā)現(xiàn)，在全國范圍內(nèi)，兩元多的甲巰咪唑片同樣“一藥難求”。

據(jù)鄭州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師王志宏介紹：“今年春節(jié)后，幾元錢的甲巰咪唑就出現(xiàn)緊張，大概4月底斷藥，現(xiàn)在河南極少醫(yī)院有藥，但會限購，多數(shù)醫(yī)院無藥。”在南京、合肥、洛陽、廈門、烏魯木齊等多地，均出現(xiàn)了該藥“全城絕跡”的報道。有病人為了購買這一吃了多年的“救命藥”，甚至求助于網(wǎng)上“黑市”。

據(jù)媒體公開報道，保守估計，目前我國有超過兩億甲狀腺疾病患者。而更令人擔(dān)憂的是，這些年，由廉價藥成為“熊貓藥”的藥，越來越多。

2011年，全國多個地區(qū)出現(xiàn)了魚精蛋白短缺。這種一盒售價10多元的藥，卻是心臟病手術(shù)時的普通常用必備藥，其“斷檔”導(dǎo)致許多心臟病體外循環(huán)手術(shù)被迫“停滯”，病人“命懸一針”。

魚精蛋白當(dāng)時還不在國家基本藥物目錄中，但媒體早發(fā)現(xiàn)，即使一些廉價基本藥，也難逃“斷檔”命運(yùn)。

2011年，一項(xiàng)對全國12個城市42家醫(yī)院臨床用藥情況的抽樣調(diào)查顯示，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國家和地方增補(bǔ)的基本藥物一般有500多種，而醫(yī)院廉價藥缺口已高達(dá)342種。其中，212種藥的價格在30元以下，130種藥價格在10元以下，10元以下的短缺藥中，5元以下的藥品占了69%，3元以下的占42%。

今年3月，天津業(yè)內(nèi)人士向媒體粗略推算，該市醫(yī)院臨床使用的常用藥有300～400種，可以解決80%患者的用藥。目前，該市“消失”的5元以下廉價藥，已占300多種常用藥的近三成。

“很多廉價藥都是管用的好藥，現(xiàn)在卻‘難得一見’。”王志宏醫(yī)生向記者慨嘆，“有時，無奈之下，醫(yī)生開出價格翻倍的‘替代藥’，得到的是患者對醫(yī)生的種種質(zhì)疑。而且，有些廉價藥的療效，不是貴的藥就能替代的。”

維C銀翹片、紅藥水、三黃片、黃連上清丸……有網(wǎng)民盤點(diǎn)，這些多則幾元錢少則幾毛錢的藥，近年來越來越難買。新華社還盤點(diǎn)，諸如維腦路通片、牙周靈片、環(huán)丙沙星膠囊、注射用紅霉素、葡萄糖酸鈣片、復(fù)方甘草片等多種廉價藥，干脆漸漸“退出百姓視線”。

病人為買一盒5毛錢的眼藥水，連跑七八家藥店的遭遇，就在這一背景下不時上演。

為何廉價藥越來越“邊緣”

對于廉價甲巰咪唑的“斷檔”，多家藥廠負(fù)責(zé)人給中國青年報記者的答案是：再按中標(biāo)價生產(chǎn)，就入不敷出了。

“上游原料的價格不斷上漲，按中標(biāo)價連成本都‘打不平’。到后來原料也沒了，只能停產(chǎn)減損。”中標(biāo)陜西省縣級以上公立醫(yī)院甲巰咪唑片的江蘇方強(qiáng)制藥廠有限責(zé)任公司唐經(jīng)理，無奈地告訴記者，該廠從去年六七月就已停產(chǎn)這種廉價“小白瓶”。何時再產(chǎn)，遙遙無期。

國家食品藥品監(jiān)督管理總局網(wǎng)頁顯示，目前國內(nèi)共有13家藥廠生產(chǎn)這種藥，共有4家藥廠生產(chǎn)其原料。唐經(jīng)理介紹，據(jù)他了解，“其余中標(biāo)的藥廠也大部分停產(chǎn)了這種藥。”3家原料藥廠均明確表示，已經(jīng)停產(chǎn)了原料，原因也是“利潤太低，不賺錢”。

為何廉價“小白瓶”會越生產(chǎn)、越賠錢？唐經(jīng)理透露，根源在于他們是以“超低價”中標(biāo)的，成本稍一漲，就會演變成負(fù)利潤。

2009年8月，為解決“看病難，看病貴”問題，國家九部委發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，規(guī)定基本藥物省級集中招標(biāo)采購。省級人民政府需要在國家零售指導(dǎo)價格規(guī)定的幅度內(nèi)，根據(jù)招標(biāo)形成本地區(qū)的基本藥物具體零售價格。其中，安徽省開創(chuàng)的“雙信封”招標(biāo)形式，在全國推廣度較高。

所謂“雙信封”，是指企業(yè)要經(jīng)歷經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)的雙重評審。前者主要對企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模、配送能力、行業(yè)排名以及資質(zhì)認(rèn)證等指標(biāo)進(jìn)行評審，后者主要評審價格指標(biāo)。只有通過經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評審，才能進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評審，商務(wù)標(biāo)評審由價格最低者中標(biāo)。

這種招標(biāo)模式，被一些業(yè)內(nèi)人士視為鼓勵企業(yè)“低價競爭”。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德曾向媒體表示，經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)門檻很低，幾乎沒有違法的企業(yè)都可以進(jìn)入，實(shí)際上只剩下商務(wù)標(biāo)，那就是“拼價格”。

據(jù)國家發(fā)改委網(wǎng)頁顯示，制定基本藥物指導(dǎo)價格要遵循以下原則：確保企業(yè)能夠正常生產(chǎn)和經(jīng)營基本藥物，保障市場供應(yīng)。“合理補(bǔ)償企業(yè)成本，正常盈利。”

但全國政協(xié)委員、中科院上海藥物研究所副所長蔣華良告訴中國青年報記者，現(xiàn)實(shí)中，在藥商急于搶占市場和官方視“降藥價”為政績這一雙重沖動下，“唯低價論”層出不窮。以致“本來是劍指藥價虛高頑疾的招投標(biāo)制度，會出現(xiàn)每降一次價，總會有一批藥品退出市場的怪現(xiàn)象——尤其是那些常用、有效的廉價藥。”

相比高價藥，廉價藥的確是“唯低價論”的首當(dāng)其沖者。

部分廉價甲巰咪唑片“中標(biāo)死”，就是一個例子。記者查詢發(fā)現(xiàn)，江蘇方強(qiáng)制藥廠有限責(zé)任公司生產(chǎn)的甲巰咪唑片5mg×100片中標(biāo)價僅1.45元；上海中西制藥有限公司生產(chǎn)的甲巰咪唑片5mg×100片中標(biāo)價1.63元。其余廠家生產(chǎn)的甲巰咪唑片在其他省份的中標(biāo)價格也大同小異，都是一兩塊錢的“白菜價”。

“當(dāng)初在陜西等地投標(biāo)時，為了打開市場，價格壓得很低。”唐經(jīng)理坦承，而廉價藥本身大多數(shù)是普通基本藥，屬于政府定價范疇，給市場的空間不大。“成本再一漲，還按中標(biāo)價生產(chǎn)，絕對就是賠錢了。”

國家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心執(zhí)行副主任、中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院院長邵蓉認(rèn)為，“唯低價論”背后，也有各省招標(biāo)時過分追求“低價政績”的因素：“發(fā)改委對于基藥的價格制定，已經(jīng)考慮各方面的成本，將利潤壓得比較低了。你看每次各省招標(biāo)后的新聞，都是強(qiáng)調(diào)比基藥的價格還低，甚至有低于60%多的，這明顯不合理。”

此外，違約成本不高，也是加劇廉價藥“中標(biāo)即消失”的一個重要因素。

記者了解到，對于不按照中標(biāo)協(xié)議供應(yīng)藥品的藥商，藥監(jiān)部門的處理方法大多是將其加入“黑名單”，并扣除履約保證金。

據(jù)《陜西省藥品集中采購“三統(tǒng)一”工作責(zé)任追究辦法》第10條，“不按約定時限、地點(diǎn)、價格供貨的，予以警告，并限期10日整改。逾期不改的，取消違規(guī)企業(yè)中標(biāo)資格，扣除履約保證金，禁止該企業(yè)兩年內(nèi)進(jìn)入藥品集中采購‘三統(tǒng)一’市場。”

另據(jù)《陜西省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品統(tǒng)一采購合同》，甲巰咪唑類藥品的履約保證金僅為1萬元。即使藥廠不按規(guī)定生產(chǎn)合同規(guī)定的甲巰咪唑，其扣除的履約保證金也不過1萬元。

一些受訪的藥廠向中國青年報記者坦承，由于停產(chǎn)廉價甲巰咪唑片，它們已上了該省的“黑名單”。但“履行合同賠得更多”，無奈之下，唯有先停產(chǎn)保命。

政府能為留住廉價藥做什么

廉價藥演變?yōu)?ldquo;熊貓藥”的危害，不言而喻。

除“一藥難求”等得焦心外，相信不少百姓對這個場景都不陌生：明明需要的是幾元錢的藥片，醫(yī)院或藥房里卻只有改換包裝的膠囊，成分差不多，價格卻能相差10倍以上。蔣華良告訴記者，在“唯低價論”下，部分藥廠選擇以改變劑型、增加成分來“變相提價”，這無助于實(shí)質(zhì)性地緩解“看病貴、看病難”。

此外，有業(yè)內(nèi)人士分析，近日被香港曝出的假冒維C銀翹片，很可能也與廉價藥的窘境有關(guān)。

“若廉價藥定價過低，會導(dǎo)致藥廠降低生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，甚至原料以假充真。”2011年，媒體曾曝光板藍(lán)根原料由蘋果皮代替的新聞，早有業(yè)內(nèi)人士對媒體分析，維C銀翹片的藥典制法是包括金銀花在內(nèi)的13味藥制成一千片，以今天的各種原材料的統(tǒng)貨價格來估算，原材料成本大約每片4～5分錢，這還不算人工、設(shè)備、稅費(fèi)等。

而現(xiàn)實(shí)中，一些省市的招標(biāo)價格12片的0.48元到1.03元，18片的1.1元到2元。“如果嚴(yán)格按照藥典的規(guī)定，這種價格的藥是無論如何生產(chǎn)不出來的。”

“國家必須向?qū)Z食一樣，保障廉價、必備藥物的生產(chǎn)。對一些確實(shí)利潤微薄甚至‘賠錢’的，必要時要予以財政補(bǔ)貼。”施秉銀醫(yī)生向中國青年報記者表示。

記者查詢發(fā)現(xiàn)，為了解決一些廉價藥成本與售價“倒掛”問題，部分省市已在探索統(tǒng)一定價等補(bǔ)救方案。

比如，2012年江蘇省物價局出臺了《江蘇省廉價藥品遴選辦法》，第一批《江蘇省廉價藥品目錄》向社會公布。今年4月16日，江蘇省物價局公布了10個廉價藥品的統(tǒng)一銷售價格，于5月10日起統(tǒng)一定價，下一步還將再公布40種廉價藥品價格。核心目的就是通過“適當(dāng)提價”，保證生產(chǎn)企業(yè)的積極性，完善常備廉價藥的長效供應(yīng)機(jī)制。

但此舉亦伴隨爭議。有觀點(diǎn)認(rèn)為，統(tǒng)一定價是對藥品“唯低價論”的一種糾偏舉措，也有業(yè)內(nèi)人士反思，藥品定價本身是市場行為，政府通過行政手段來干預(yù)藥價本身并不可取。

“即使國家‘限制藥價’，重點(diǎn)也應(yīng)該放在高價藥上，而非售價在幾元左右的廉價藥上。”蔣華良說。

受訪的制藥企業(yè)則認(rèn)為，政府要留住一部分廉價藥，就該“把屬于市場的交給市場”。“比如，對一批低價必備藥采取定點(diǎn)生產(chǎn)的方式，規(guī)定一個合理的利潤空間。”四川合升創(chuàng)展醫(yī)藥有限責(zé)任公司董事長殷曦說。

此外，在招標(biāo)方面，專家認(rèn)為“重價不重質(zhì)”的招標(biāo)方式也該改變，將藥品質(zhì)量作為招標(biāo)的首要標(biāo)準(zhǔn)。流通領(lǐng)域和消費(fèi)領(lǐng)域的改革舉措則包括：最大限度地壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，加大對公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，為廉價特效藥使用打開綠色通道。

全國政協(xié)委員、福州市第二醫(yī)院副院長林紹彬建議，國家應(yīng)該建立一套廉價特效藥的儲備制度。

“對于一些臨床必需的廉價特效藥品，建議由政府指定藥廠生產(chǎn)，在稅收、資金等方面給予廠家一定的政策傾斜和財政補(bǔ)貼，保障合理利潤，調(diào)動生產(chǎn)積極性，保證廉價特效藥品的穩(wěn)定供應(yīng)。”

“對成本和售價倒置的經(jīng)典廉價藥實(shí)行‘公益性生產(chǎn)’，既讓藥企不賠錢生產(chǎn)，又能保證老百姓能用上質(zhì)優(yōu)價廉的藥品。”2012年，天津市人大代表劉智在關(guān)注廉價藥“短缺“問題的提案中，就已這樣寫道。