中國(guó)新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已進(jìn)行了四年，在基層醫(yī)療保障體系取得階段性成果的同時(shí)，公立醫(yī)院改革依然未有突破性進(jìn)展。

實(shí)際上，公立醫(yī)院改革早已啟動(dòng)，先行者主要是縣級(jí)公立醫(yī)院。這些試點(diǎn)從取消以藥補(bǔ)醫(yī)作為切入口，到補(bǔ)償價(jià)格、人事、管理、考評(píng)等一系列的改革。但是，由于疾病復(fù)雜性及病患人數(shù)多，導(dǎo)致大醫(yī)院就診人數(shù)隨之增加，擠占了城市醫(yī)療資源。試點(diǎn)兩年以來(lái)，進(jìn)展緩慢的改革讓公眾感覺(jué)看病更難、更貴。

日前，在第七屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)上，多位受訪專家向記者表示，隨著新農(nóng)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度、國(guó)家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善，基層醫(yī)療體系發(fā)生了基本改變，但是公立醫(yī)院改革既是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心，也是難啃的“硬骨頭”。

難破公立醫(yī)院利益格局

山西省兒童醫(yī)院院長(zhǎng)白繼庚表示，“公立醫(yī)院改革是醫(yī)療體制改革的核心，但至今還沒(méi)有一個(gè)成熟的框架，大部分醫(yī)院還在原地踏步。”回顧過(guò)去四年，中國(guó)醫(yī)改取得了階段性成果，不過(guò)，由于縣級(jí)以上公立醫(yī)院改革還沒(méi)有進(jìn)行，城鎮(zhèn)居民還感受不到醫(yī)改的效果。

據(jù)悉，公立醫(yī)院改革主要集中在四個(gè)方面：一是政府職責(zé)撤退；二是公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制；三是歸置和監(jiān)管制度；四是資源配置問(wèn)題。然而，占醫(yī)療資源九成、兼具公益性和行政背景的公立醫(yī)院讓這場(chǎng)改革困難重重。

“公立醫(yī)院一直以來(lái)沒(méi)有做到管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、政事分開(kāi)、盈利非盈利分開(kāi)，如果改革政策"軟著陸"，沒(méi)有從根本上解決這些問(wèn)題。”清華大學(xué)醫(yī)院管理研究員院長(zhǎng)高級(jí)顧問(wèn)劉庭芳稱。

顯然，“以藥養(yǎng)醫(yī)”已經(jīng)成為目前公立醫(yī)院的體制弊病，賣藥收益成為醫(yī)院和醫(yī)生的主要收入來(lái)源。在15%藥價(jià)加成的“激勵(lì)制度”下，高價(jià)藥和大處方刺激著醫(yī)務(wù)人員的神經(jīng)。

“其實(shí)，每年政府的財(cái)政補(bǔ)貼只占醫(yī)院收入的5%~10%，剩余部分要靠醫(yī)院自負(fù)盈虧。”白繼庚無(wú)奈地表示，現(xiàn)在藥品收入占醫(yī)院收入40%~50%，如果取消藥品加成，對(duì)公立醫(yī)院影響較大，尤其是醫(yī)務(wù)人員待遇難以得到保障。因此，醫(yī)藥分開(kāi)不能簡(jiǎn)單地說(shuō)分就分。

醫(yī)改應(yīng)兼顧公益性和效率

2012年，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》，要求對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院取消以藥補(bǔ)醫(yī)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，來(lái)推動(dòng)綜合改革。當(dāng)時(shí)選取了18個(gè)省市區(qū)的311個(gè)縣，開(kāi)展試點(diǎn)工作。這些試點(diǎn)從取消以藥補(bǔ)醫(yī)作為切入口，到補(bǔ)償價(jià)格、人事、管理、考評(píng)等一系列的改革。同時(shí)，各個(gè)省確定的省級(jí)公立醫(yī)院改革聯(lián)系點(diǎn)，還有37個(gè)城市重點(diǎn)圍繞體制機(jī)制改革做了探索。

目前，全國(guó)有2000多個(gè)縣及縣級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始綜合改革，取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是改革關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

11月15日，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》提及公立醫(yī)院改革，要落實(shí)政府責(zé)任，建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度，完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系，充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)。

復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)高解春指出，公立醫(yī)院改革要解決的問(wèn)題包括公益性和效率，其實(shí)真正問(wèn)題在于體制。“醫(yī)院的組織性質(zhì)是非盈利的，以前醫(yī)院收來(lái)的錢由政府統(tǒng)支統(tǒng)收，隨著對(duì)公立醫(yī)院的改革，政府撥款越來(lái)越少，其余資金全靠醫(yī)院自己解決。在這樣的機(jī)制下，醫(yī)院院長(zhǎng)和包工頭沒(méi)有區(qū)別。”

實(shí)際上，隨著改革的推動(dòng)，利益格局需重新調(diào)整。當(dāng)前的公立醫(yī)院改革僅僅是局部的，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，醫(yī)療資源缺乏整合，未形成有效銜接的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立在上述年會(huì)上表示，盡管公立醫(yī)院改革已經(jīng)進(jìn)入攻堅(jiān)階段，但頂層設(shè)計(jì)者還沒(méi)有找到一個(gè)可行的解決方案，改革的目標(biāo)、路徑也不清晰。實(shí)際上，只有公立醫(yī)院控制趨利行為，實(shí)現(xiàn)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、盈利與非盈利分開(kāi)，改革才能取得效果，老百姓才會(huì)真正體會(huì)到改革的好處。（金喆）