看病亂，是我國長期存在的醫(yī)療體制弊端。大醫(yī)院用最優(yōu)質(zhì)、最稀缺的醫(yī)療資源，來對付大量的常見病和多發(fā)病，高級專家干了社區(qū)醫(yī)生的活。雖然大病到大醫(yī)院，小病到社區(qū)解決，這是醫(yī)改提出的目標(biāo)，作為實(shí)現(xiàn)手段，分級診療制度被寄予厚望，但因不好操作遲遲“分”不起來。

據(jù)人民網(wǎng)報道，北京大學(xué)第一醫(yī)院院長劉玉村表示，“國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展走了一條雙軌制，既有市場經(jīng)濟(jì)，也有計劃的部分。而在看病就醫(yī)方面，則是完全的市場化。病人是完全自由的，愿意到北京就到北京，愿意到上海就到上海。”他認(rèn)為，如果沒有很好的手段控制病人的流向，那么想實(shí)現(xiàn)分級診療是不可能的。

對此，北大縱橫管理咨詢集團(tuán)咨詢師王宏志認(rèn)為，當(dāng)前病人過度自由，與其定價有關(guān)。“這就像五星級酒店和路邊小攤，一樣的定價，不一樣的服務(wù)和質(zhì)量，我們當(dāng)然會選擇五星級酒店。”不過，一方面，病人想跑大醫(yī)院，另一方面，大醫(yī)院也希望病人越來越多。

在第十屆中國醫(yī)院院長高層論壇上，劉玉村坦言，“大醫(yī)院里面其實(shí)已經(jīng)很亂了，但我希望病人越來越多，因?yàn)檫@是我們醫(yī)生的職業(yè)需要。”而北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長陳仲強(qiáng)更是直言不諱：“病人多了，院長雖然腦袋大，但心里樂，因?yàn)檫@是收入的來源，是維持醫(yī)院發(fā)展的經(jīng)費(fèi)。沒有病人的時候院長更頭疼。”

北京大學(xué)第三醫(yī)院黨委書記金昌曉也同意這一說法，“其實(shí)在我們大醫(yī)院，你看的病越簡單，可能利潤會越高。越疑難越復(fù)雜，可能利潤越低。我們愿意更多病人來，累一點(diǎn)、苦一點(diǎn)都沒有關(guān)系。”同時，院長們也指出，造成這一現(xiàn)象的根本原因還是體制機(jī)制的問題。

當(dāng)前，國家對于大醫(yī)院的要求越來越高，例如核磁X光2小時出報告，檢驗(yàn)4個小時，大的檢查要48個小時，排隊(duì)不能超過10分鐘等等。這些措施使得大醫(yī)院越來越方便，加上醫(yī)療實(shí)力雄厚，質(zhì)量過硬，價格又不比社區(qū)貴多少，患者便蜂擁而至。

事實(shí)也的確如此。近年來，全國的門診量在增多。而就比例而言，大醫(yī)院的增幅比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社區(qū)醫(yī)院。

劉玉村指出，分級診療現(xiàn)在是政府提倡、全民共識，理想很“豐滿”，但現(xiàn)實(shí)卻“骨感”。首要問題是，疾病難以分級。“真地分辨出哪個病人的感冒要到北大，哪個要在鄉(xiāng)村，很難。”他舉例說，自己所在的北大第一醫(yī)院有一位45歲的康復(fù)師，不久前感冒，隨后合并心肌炎，心肌酶上千，多臟器衰竭，最后不幸去世。

他認(rèn)為，雖然說國家鼓勵“小病在社區(qū)，中病在一二級，大病在三級，疑難病在三甲”，但是，誰能分辨出哪些是大病，哪些是小病?計劃的時候可以把什么都能分得很細(xì)，但是唯獨(dú)病人看病不能用計劃的辦法去安排病人。這也是分級診療難以實(shí)施的癥結(jié)所在。

“有人說，三甲醫(yī)院70%的病人是不需要到三甲看病的，但是病人為什么會去呢?第一，與老百姓對醫(yī)學(xué)知識的掌握程度有關(guān);第二，與醫(yī)療資源的配置有關(guān)。”陳海嘯說。

對此，長期從事醫(yī)療衛(wèi)生報道的人民日報高級記者白劍峰表示認(rèn)同。“我們國家的醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)倒金字塔結(jié)構(gòu)，80%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院，基層實(shí)力薄弱，而大醫(yī)院又便宜又好，誰不愿意去呢。”他舉例說，有一些患者，為了確診自己的病情，特地掛三個號，聽聽三個醫(yī)生的說法，相互印證。這就是典型的由于不信任醫(yī)生的水平而造成的醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

“分級診療不是限制患者，而是有序、快捷、方便、低耗、有效。”蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院院長崔虎認(rèn)為，必須建立完善的信息化的管理，方便病人能夠就地得到高水平專家的指導(dǎo)。

此外，據(jù)王宏志介紹，一項(xiàng)問卷調(diào)查顯示，不同的定價水平會影響患者的選擇。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)每提高一元，去該院就診的患者就會降低4.1%。雖然這項(xiàng)調(diào)查僅限于二級醫(yī)院，可能不適應(yīng)于三甲醫(yī)院，而且價格影響的范圍也有限，這可以提示我們，選用經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)病人的流向。