—對(duì)話中歐國際工商學(xué)院[微博]醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南

現(xiàn)在政府把健康產(chǎn)業(yè)當(dāng)成推動(dòng)中國內(nèi)需的重要產(chǎn)業(yè)，在這個(gè)形勢下，逼迫醫(yī)療衛(wèi)生必須改革

看起來，中國醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)的盛宴已慢慢啟幕。

12月2日，哈佛大學(xué)與恒大集團(tuán)共同對(duì)外宣布正式簽署合作協(xié)議：哈佛與恒大將在中國共同成立哈佛醫(yī)院，雙方已就此達(dá)成實(shí)質(zhì)性合作成果，目前進(jìn)入選址階段。

而剛剛閉幕不久的十八屆三中全會(huì)的定調(diào)是，“市場將起決定性作用”，并提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”。

國務(wù)院數(shù)日前公布了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》。作為我國首個(gè)健康服務(wù)業(yè)的指導(dǎo)性文件，《意見》明確提出，到2020年，基本建立覆蓋全生命周期的健康服務(wù)業(yè)體系，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達(dá)到8萬億元以上。

近日就中國醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)的下一步改革等話題，記者專訪了中歐國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南教授。

意味著政府放權(quán)

記者：《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中，提出了充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量的積極性和創(chuàng)造性，這和四年前的“新醫(yī)改”主要有哪些不同？

蔡江南：四年前強(qiáng)調(diào)的是政府主導(dǎo)，兼顧市場的作用。但是這次《意見》中提到的是政府引導(dǎo)，從“主導(dǎo)”到“引導(dǎo)”雖是一字之差，但效果是截然不同的。現(xiàn)在更加強(qiáng)調(diào)市場、強(qiáng)調(diào)社會(huì)的力量。

另一方面，2009年新醫(yī)改方案的目標(biāo)是建立中國基本醫(yī)療保障體系，醫(yī)保也是最基本的，對(duì)于大病這部分都沒能包括進(jìn)去。而現(xiàn)在是要基本建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系。這比當(dāng)時(shí)基本的保障覆蓋面更廣，層次更高。

記者：十八屆三中全會(huì)定調(diào)“市場將起決定性作用”，你覺得這會(huì)對(duì)醫(yī)改有什么影響嗎？

蔡江南：定調(diào)“市場將起決定性作用”，意味著政府的放權(quán)。從2009年新醫(yī)改到現(xiàn)在已經(jīng)四年了，其中公立醫(yī)院改革是最難推動(dòng)的，衛(wèi)生部門和大的三甲醫(yī)院都是既得利益者。

政府控制著90%的病床，這些都是公立醫(yī)院的，衛(wèi)生部門也控制著公立醫(yī)院的人事任命。在我國目前的醫(yī)療體制下，醫(yī)院是整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)終端，抓住了醫(yī)院就控制了所有的醫(yī)療資源。醫(yī)生絕大多數(shù)是醫(yī)院的雇員，80%的藥品是從醫(yī)院里開出來的，幾乎所有的檢查也是由醫(yī)院來做的。

其他國家的情況卻不同。比如在美國，80%的醫(yī)生是獨(dú)立行醫(yī)的，80%的藥品也是在醫(yī)院之外的社會(huì)藥房開出來的，很多檢查也都是獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室在做，醫(yī)院之外的其他資源是相互獨(dú)立的。

民營資本進(jìn)入的好時(shí)候

記者：現(xiàn)在是民營資本進(jìn)入健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)的好時(shí)候嗎？

蔡江南：可以這樣說。我們都還在關(guān)注后面要出臺(tái)的15個(gè)具體細(xì)則。有看過15條細(xì)則草案的人說，結(jié)果還是很振奮人心、令人鼓舞的。

醫(yī)改搞了很多年，可以說改革阻力大于推動(dòng)力。中國缺乏行業(yè)利益相關(guān)者組成的利益集團(tuán)，老百姓雖然有牢騷，但也形成不了一個(gè)有力的推動(dòng)力。最近政府的一系列動(dòng)作讓我們看到了推動(dòng)力，這就是中國所說的“形勢比人強(qiáng)”。這是整個(gè)社會(huì)的大形勢，中國經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型這個(gè)大背景。

現(xiàn)在政府把健康產(chǎn)業(yè)當(dāng)成推動(dòng)中國內(nèi)需的重要產(chǎn)業(yè)，在這個(gè)形勢下，逼迫醫(yī)療衛(wèi)生必須改革。原來衛(wèi)生部門死死控制住醫(yī)療衛(wèi)生資源，尤其是公立醫(yī)院，并且對(duì)民營、社會(huì)資本的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取歧視性做法，這都將變革。

所以，我們現(xiàn)在看到的是一個(gè)很好的形勢。

社會(huì)非營利性醫(yī)院從哪里來

記者：民營資本的進(jìn)入是否意味著醫(yī)療的“公益性”將減少？

蔡江南：對(duì)于醫(yī)療不能簡單地走公益性或者營利性的兩個(gè)極端。我更提倡讓社會(huì)的力量起主要作用，也就是說，社會(huì)非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮主要作用。

與民營營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，社會(huì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然會(huì)有利潤，但不能把利潤拿走；和政府辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，它的資金來源可以來自病人、企業(yè)捐助和醫(yī)療保險(xiǎn)等渠道，并非財(cái)政撥款，政府只能對(duì)其監(jiān)管。美國的大部分醫(yī)院都是這種類型。

在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，我國的職工醫(yī)保就是社會(huì)性的醫(yī)保，這是由雇員和雇主共同交錢買醫(yī)保，既不同于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，也不同于政府的醫(yī)療保險(xiǎn)。日本和德國就是這樣的模式。

記者：這樣的社會(huì)非營利性醫(yī)院從哪里來？

蔡江南：我國2/3的醫(yī)院是公立醫(yī)院，90%的病床在公立醫(yī)院，這些公立醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)來源的角度講，就是社會(huì)非營利性醫(yī)院。收入來源主要是從病人和醫(yī)保來的，只有10%是政府撥款。從經(jīng)濟(jì)收入來源來說，它和社會(huì)非營利性醫(yī)院沒有區(qū)別。只是政府還在控制它的人員編制、醫(yī)生收入等。

現(xiàn)在的公立醫(yī)院都是掛羊頭賣狗肉，并非真正的公立醫(yī)院。公立醫(yī)院應(yīng)該主要依靠政府撥款，辦那些市場沒興趣辦也辦不了的醫(yī)院，因?yàn)檗k了就要虧本，比如精神病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、老少窮邊疆的醫(yī)院等等，對(duì)病人是低價(jià)甚至是免費(fèi)的。這樣的醫(yī)院才是真正的公立醫(yī)院。在現(xiàn)有的公立醫(yī)院里，只留一部分作為真正意義上的公立醫(yī)院就可以了。

社會(huì)非營利性醫(yī)院要成為主要醫(yī)院的類型，從國外的經(jīng)驗(yàn)來看，占所有醫(yī)院比重的50%比較合適，剩下的是政府辦的公立醫(yī)院和民營營利性醫(yī)院。

盤活醫(yī)療資源

記者：你認(rèn)為下一步醫(yī)改的重點(diǎn)在哪里？

蔡江南：醫(yī)療人才流動(dòng)是下一個(gè)起點(diǎn)。醫(yī)療行業(yè)核心的競爭資源是醫(yī)生。公立醫(yī)院還沒有把醫(yī)療人才放開，這個(gè)資源一旦流動(dòng)起來，醫(yī)生的市場價(jià)值就體現(xiàn)出來了。醫(yī)生的收入補(bǔ)償?shù)轿涣说脑?，就?huì)吸引更多的人來從事醫(yī)療健康行業(yè)?，F(xiàn)在一大部分醫(yī)療畢業(yè)生中，七個(gè)里面只有一個(gè)做了醫(yī)生。因?yàn)樵诂F(xiàn)在的情況下，醫(yī)生的收入和職業(yè)發(fā)展空間很有限。

我們也看到一些公立醫(yī)院本身也有動(dòng)作。比如上海第一婦嬰保健院，已經(jīng)允許自己的醫(yī)生去外面做兼職，他們的院長幾年前就在思考改革，以后公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的競爭就在醫(yī)生資源，如果不改革的話，別說醫(yī)生，院長都有可能被挖走。所以他們允許自己的醫(yī)生在外兼職，也接受其他醫(yī)院的醫(yī)生來這里兼職。

這是促使公立醫(yī)院人才流動(dòng)的比較可行的改良型的做法，值得推廣。

記者：你曾經(jīng)參加過2009年新醫(yī)改方案（草案）的撰寫。如果現(xiàn)在還有這個(gè)機(jī)會(huì)參加到這項(xiàng)工作中，你會(huì)著重突出哪幾條？

蔡江南：那時(shí)候我只是從形式上參與了方案的起草工作，但是我的想法一點(diǎn)都沒能在里面體現(xiàn)。如果真的能夠參加進(jìn)去，我可能主要強(qiáng)調(diào)如何把醫(yī)療資源社會(huì)化。

中國醫(yī)改最主要的矛盾是醫(yī)療資源的行政壟斷和醫(yī)療資源社會(huì)化之間的沖突?，F(xiàn)在的行政壟斷通過兩個(gè)層次實(shí)現(xiàn)：政府控制了公立醫(yī)院，醫(yī)院又進(jìn)一步控制著醫(yī)生、藥品、檢查等，這樣，政府便直接、間接控制了所有的醫(yī)療資源。

而各種配套政策又幫助這種行政壟斷得以實(shí)現(xiàn)，這些政策包括控制醫(yī)院的準(zhǔn)入以及醫(yī)院、醫(yī)生評(píng)級(jí)、醫(yī)保資金、科研經(jīng)費(fèi)等。

醫(yī)療資源社會(huì)化的核心就是把醫(yī)生變成社會(huì)人，醫(yī)生資源活起來，整個(gè)醫(yī)療資源就都盤活了。

醫(yī)療資源盤活進(jìn)而形成兩個(gè)橄欖形：一個(gè)是醫(yī)療保險(xiǎn)上，社會(huì)性醫(yī)保占主要比重，政府直接辦的醫(yī)保和商業(yè)營利性醫(yī)保應(yīng)該是兩個(gè)小頭；另一個(gè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)的非營利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是主體，政府辦非營利機(jī)構(gòu)和民營營利醫(yī)院是兩個(gè)小頭。

醫(yī)生和醫(yī)院的關(guān)系，應(yīng)該是合同的關(guān)系，實(shí)行多點(diǎn)簽約。醫(yī)生是社會(huì)資源，醫(yī)院也是社會(huì)資源。好的醫(yī)院會(huì)吸收好的醫(yī)生，好的醫(yī)生也希望和好的醫(yī)院合作，這樣大醫(yī)院的一些昂貴的手術(shù)檢查設(shè)備也能夠物盡其用，醫(yī)院資源也都盤活了。