近日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等五部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)，其中賦予醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)構(gòu)建和諧醫(yī)患的重大使命，且要求，到2015年底前，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的比率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%;二級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)達(dá)到90%以上。

業(yè)界有人懷疑，在很多地方，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)已經(jīng)成為擺設(shè)。如今的強(qiáng)制擴(kuò)容是否會(huì)帶來(lái)不同?在醫(yī)患矛盾如此深重的情形下，它能成為醫(yī)患的護(hù)身符么?

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)謝啟麟對(duì)中國(guó)青年報(bào)記者說(shuō)，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)是未來(lái)發(fā)展的方向，需要擴(kuò)容。不過(guò)，它不是萬(wàn)靈丹，很難從根本上改善醫(yī)患關(guān)系。何況，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)本身還有很多功課要做。

強(qiáng)制擴(kuò)容

醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)并非新鮮事，多年前廣西就開(kāi)始試點(diǎn)。此后，山西、北京、上海等地多有仿效。在各地實(shí)踐基礎(chǔ)上，2007年，原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)出《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》，在全國(guó)范圍內(nèi)，全面推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作。

眾所周知，醫(yī)療是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)，需要制度安排來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，此險(xiǎn)的確能成為醫(yī)患利益的保障之一。

據(jù)悉，當(dāng)前，各地分擔(dān)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制有三種形式：一，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，一旦發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任事件，由保險(xiǎn)公司代為賠付;二，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助金;三，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)等治療方式，部分地區(qū)、醫(yī)院積極探索醫(yī)療意外險(xiǎn)，由患者購(gòu)買(mǎi)。其中，以醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)為主、為重。

可是，歷多年的發(fā)展，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)仍然未能長(zhǎng)大。有數(shù)據(jù)顯示，僅有3萬(wàn)余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，覆蓋率不足10%。有的地方10年都未賣出去一份兒。其作用、功能難以彰顯。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人坦承，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展面臨著困難。不但醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其不感冒，保險(xiǎn)公司也熱情不高。于是，這場(chǎng)戀愛(ài)無(wú)論多美都沒(méi)法談下去了。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌稱，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為解決醫(yī)療責(zé)任的賠償問(wèn)題開(kāi)辟了第三條渠道，“有利于分散醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。有利于當(dāng)事雙方形成合理依據(jù)，確保受損一方按照調(diào)解結(jié)果獲得賠償。還有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拓展業(yè)務(wù)，履行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任。”她認(rèn)為是緩解醫(yī)療糾紛的“組合拳”之一。

既然如此，借鑒歐美經(jīng)驗(yàn)，采取強(qiáng)制措施，當(dāng)是順勢(shì)之選。

今年1月，在全國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管工作會(huì)議上，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波即提出，2014年要推進(jìn)醫(yī)療事故強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)，醫(yī)院或醫(yī)生必須購(gòu)買(mǎi)，以加大對(duì)醫(yī)療事故受害者的賠償力度。

時(shí)近年中，《意見(jiàn)》出臺(tái)。它更明確地要求各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)要統(tǒng)一組織、推動(dòng)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡保”，而且這種“應(yīng)保盡保”是有時(shí)間限制的，即在明年底以前。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委還告誡各醫(yī)療結(jié)構(gòu)增強(qiáng)完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的主動(dòng)性和自覺(jué)性，“眼光要放長(zhǎng)遠(yuǎn)，不能只算小賬，要算大賬”。

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，選擇題現(xiàn)在變成了必答題?？墒?，問(wèn)題仍然存在：醫(yī)方有轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的需求，而保險(xiǎn)公司以此為飯碗，那么，為什么雙方會(huì)不和諧?

不諧之因

據(jù)了解，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)不滿主要集中在三個(gè)方面：一，保障范圍不夠，這體現(xiàn)在條款約定的“各種不賠”上;二，賠償上限過(guò)低，最多20萬(wàn)，還限制個(gè)數(shù)，這導(dǎo)致醫(yī)院有“保虧了”的感覺(jué);三，轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)不力，糾紛出來(lái)，患者還是找醫(yī)院“鬧”，保險(xiǎn)公司只是事后介入。這最后一項(xiàng)尤其令醫(yī)院心灰意冷。

“醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的目的除了期望轉(zhuǎn)嫁經(jīng)濟(jì)賠償風(fēng)險(xiǎn)之外，主要是希望將大量處理醫(yī)療糾紛的事務(wù)性工作轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司，從而使醫(yī)院從無(wú)止境的醫(yī)療糾紛中擺脫出來(lái)。但是目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)還不能達(dá)到這種目的。”謝啟麟說(shuō)。

這種說(shuō)法得到了醫(yī)院的證實(shí)。一位不愿具名的院長(zhǎng)表示，讓醫(yī)院最頭疼的不是錢(qián)的事兒，而是如何保持正常的醫(yī)療秩序，因?yàn)檫@種秩序常常被糾紛所毀壞，如果交一份錢(qián)就能不面對(duì)患者，醫(yī)院肯定求之不得。“可是，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)并不能起到這種隔離作用，出了事兒，患者還是要到醫(yī)院里來(lái)，還得醫(yī)院沖在前面去擺平，那我要你保險(xiǎn)公司干嗎呢?”這和國(guó)外的模式迥異。

何況，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)不菲，甚至比醫(yī)院自己處理還費(fèi)錢(qián)，這更把醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)推到“冷宮”去了。北京某三甲醫(yī)院2012年保險(xiǎn)費(fèi)190萬(wàn)元，已賠付只有60余萬(wàn)元。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)郭燕紅說(shuō)，在衛(wèi)計(jì)委專項(xiàng)調(diào)研中，“有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)表示自己醫(yī)院糾紛少，一年賠不了多少錢(qián)，與其花大價(jià)錢(qián)來(lái)買(mǎi)保險(xiǎn)，不如自己花錢(qián)賠。”

不過(guò)，保險(xiǎn)公司也有自己的苦。同濟(jì)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)王華表示，當(dāng)前，指望保險(xiǎn)公司全面介入醫(yī)療糾紛也是不現(xiàn)實(shí)的。因?yàn)獒t(yī)方、患者和保險(xiǎn)公司對(duì)于糾紛的解決沒(méi)有一個(gè)共識(shí)。出了事，醫(yī)方希望走程序，投訴也好，上訴也好，都可以;可是患者不愿意，熬不起時(shí)間、精力，對(duì)是否能得到公正的結(jié)果也無(wú)信心。這使得賠償工作無(wú)據(jù)可依。

一位保險(xiǎn)公司的人員則稱，雖則醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)已有20多年歷史，但是保險(xiǎn)公司對(duì)其開(kāi)發(fā)卻很有限。這種有限既表現(xiàn)在保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)始終搞不清上，也表現(xiàn)在保險(xiǎn)公司根本無(wú)從約束醫(yī)生行為上。“搞不清則心里沒(méi)底，沒(méi)底則不敢放手。無(wú)法約束醫(yī)生行為，風(fēng)險(xiǎn)管控就談不上。也就是說(shuō)，保險(xiǎn)公司根本無(wú)法預(yù)期它到底需要賠多少錢(qián)。”他說(shuō)，在醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)盛行的國(guó)家，保險(xiǎn)公司有能力對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化，比如對(duì)臨床醫(yī)生的勝任能力進(jìn)行評(píng)估，因此也有勇氣把它做大，中國(guó)眼下則做不到。

一個(gè)明顯的事實(shí)是，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及醫(yī)療、法律、保險(xiǎn)等多個(gè)學(xué)科的專業(yè)知識(shí)和技能，保險(xiǎn)公司缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及復(fù)合型人才的積累。在這種情況下，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)作為一種產(chǎn)品必然程序復(fù)雜、面目可憎。

醫(yī)、保兩方尚且不和諧，指望其能保障醫(yī)患和睦，太難了。

“險(xiǎn)”上功夫

那么，如何完善醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)以滿足各方訴求，從而使其真正起到應(yīng)有的作用?《意見(jiàn)》除了強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保外，還要求將醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議作為保險(xiǎn)公司的理賠依據(jù)之一，并科學(xué)合理厘定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率，增強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品吸引力和適應(yīng)性。此外，地方財(cái)政部門(mén)要加大對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的支持，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用可在其醫(yī)療支出中列支。

中日友好醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦公室主任曾慶和積水潭醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦公室袁江帆、陳偉則建議，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以借鑒“交強(qiáng)險(xiǎn)”模式，由國(guó)務(wù)院制定《醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》，同時(shí)修訂《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，加入醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)內(nèi)容，相互配合，要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須參加醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)。同時(shí)，計(jì)算出科學(xué)合理的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)費(fèi)用差異化。傳統(tǒng)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)科室的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)應(yīng)較非手術(shù)科室高;神經(jīng)外科、心臟外科、骨科等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)應(yīng)較普通外科、耳鼻喉科等低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)科室高，從而實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)費(fèi)率與執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)對(duì)等。

謝啟麟指出，強(qiáng)制推廣醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)是該有的，但這只能是開(kāi)始，后面的路還很長(zhǎng)，要做的工作也極多。尤其是醫(yī)療體制改革在不斷深入，醫(yī)療行業(yè)的狀況和需求也在變化，這就要求醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)不斷創(chuàng)新，而一些基礎(chǔ)性工作也必不可少。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)正在建設(shè)全國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)、責(zé)任認(rèn)定提供技術(shù)支撐。

不過(guò)，他仍強(qiáng)調(diào)，一“險(xiǎn)”安天下是做不到，人們不要夸大醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的效用，以為有了保險(xiǎn)，什么事兒都可以推給保險(xiǎn)公司，醫(yī)患變得你好我好，這是不大可能的。“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)只是解決了第三方支付的問(wèn)題，醫(yī)患關(guān)系的改善還需要建立信任機(jī)制、改變‘社會(huì)生態(tài)環(huán)境’，這些都不是一種保險(xiǎn)能做到的。”