江蘇反對二次議價不是第一次，早在2013年該省物價部門下發(fā)《關(guān)于進一步規(guī)范和加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品加價率管理的通知》。就要求該省醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行藥品價格政策，不得與藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)進行“二次議價”或變相“二次議價”，牟取不正當(dāng)利益。

當(dāng)然，反對二次議價僅僅是江蘇今天出臺的綜合醫(yī)改試點方案其中一個方面，作為今年四大醫(yī)改試點省份之一，又是經(jīng)濟條件最好的一個省份，江蘇出臺的試點方案，值得業(yè)界研究學(xué)習(xí)。尤其是該省分級診療、重點扶植幾個領(lǐng)域的?？漆t(yī)院及鼓勵社會辦醫(yī)的政策，需要重點關(guān)注。

今年1月，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組決定在江蘇、安徽、福建和青海四省實行綜合醫(yī)改試點工作，旨在通過有條件的省率先探索，為全國醫(yī)改積累經(jīng)驗、提供示范、以點帶面。

2月27日，社會普遍關(guān)注的江蘇省綜合醫(yī)改試點方案正式出爐。江蘇省深化醫(yī)改暨省級綜合醫(yī)改試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立，由省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，辦公室設(shè)在省衛(wèi)生計生委。

記者注意到，江蘇將在公立醫(yī)院改革、推進分級診療制度、發(fā)展非公立醫(yī)療機構(gòu)等8個方面先行先試，勇于突破，這也意味著江蘇醫(yī)改在全國率先邁入深水區(qū)。

分階段：2017年和2020年兩個時間點

記者注意到，醫(yī)改試點并非一蹴而就，而是在循序漸進中步步深入。方案中指明醫(yī)改路徑和兩個重要時間節(jié)點——

到2017年，率先完成中央明確的醫(yī)改任務(wù)，公立醫(yī)院改革全面推開，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和技術(shù)水平明顯提升、公益性得到強化;分級診療取得突破，基層首診比例顯著提高，群眾看病就醫(yī)更加便捷;社會辦醫(yī)規(guī)模進一步壯大，非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量占比達到20%以上;基本醫(yī)療保障制度和藥品供應(yīng)保障制度有效運行，政府衛(wèi)生投入政策全面落實，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重控制在25%以內(nèi)。

到2020年，實現(xiàn)人人享有較高水平的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重控制在20%左右，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展整體水平位于全國前列，城鄉(xiāng)居民健康主要指標(biāo)達到國際先進水平，基本建成以現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系為重點的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系框架。

基本原則是堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，堅持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合，堅持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保聯(lián)動改革，堅持整體推進、重點突破。

公立醫(yī)院改革動真格——

嚴禁舉債建設(shè) 減少特需醫(yī)療服務(wù) 推動去行政化

公立醫(yī)院改革一直是醫(yī)改中的重頭戲，江蘇將在2015年上半年，選擇3個市和3個縣(市)開展公立醫(yī)院管理體制改革試點，2015年底，全面推開公立醫(yī)院管理體制改革，推動公立醫(yī)院去行政化。

公立醫(yī)院定期將財務(wù)狀況、績效考核、質(zhì)量安全等信息向有關(guān)部門報告，并對社會公開。鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織和個人對政府部門、醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)體系的運行績效進行獨立評價和監(jiān)督。

值得關(guān)注的是，2015年上半年，江蘇所有縣(市)建立以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)數(shù)量和群眾滿意度為核心的公立醫(yī)院績效考核機制。2015年底前在所有公立醫(yī)院推開。

記者注意到，此次改革的重點將合理把控公立醫(yī)院數(shù)量規(guī)模，省轄市政府主要辦好1—2所三級綜合醫(yī)院、1所三級中醫(yī)醫(yī)院(中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)，以及精神、兒童、傳染病等?？漆t(yī)療機構(gòu);縣級政府主要辦好1所縣級綜合醫(yī)院和1所中醫(yī)醫(yī)院，重點扶持精神、兒童、傳染、康復(fù)等?？漆t(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。

嚴格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)達到4張以上的，原則上不再擴大公立醫(yī)院規(guī)模，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)，控制并逐步減少公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)供給。

破除公立醫(yī)院以藥補醫(yī)機制。在2014年全省縣級公立醫(yī)院全面取消藥品加成政策的基礎(chǔ)上，2015年上半年，制定城市公立醫(yī)院價格改革方案;2015年底前，所有城市公立醫(yī)院全面實施醫(yī)藥價格綜合改革，實行藥品零差率銷售。2015年底前，政府對公立醫(yī)院的投入政策全面落實。

改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購辦法。進一步增強醫(yī)療機構(gòu)在藥品招標(biāo)采購中的參與度，省負責(zé)藥品集中采購工作的統(tǒng)一組織、統(tǒng)一平臺、公立醫(yī)院不得采購中標(biāo)目錄外產(chǎn)品，不得與企業(yè)進行“二次議價”。

構(gòu)建分級診療制度：

醫(yī)保支付政策向基層傾斜 打通雙向轉(zhuǎn)診通道

習(xí)近平總書記去年視察江蘇鎮(zhèn)江基層衛(wèi)生院時曾稱贊那里的雙向轉(zhuǎn)診制度，殷切希望醫(yī)療機構(gòu)破解難題，逐步改變“大城市大醫(yī)院就醫(yī)人滿為患的戰(zhàn)時狀態(tài)”。今年起，江蘇將加大力度，進一步構(gòu)建完善分級診療制度。

根據(jù)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的總要求，2015年江蘇全面推開分級診療制度建設(shè)，力爭2017年，全省分級診療制度建設(shè)取得突破，形成急性病、亞急性病、慢性病分級分類就診救治模式。

醫(yī)保支付政策向基層傾斜。據(jù)介紹，江蘇將明確城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保對象實行基層首診的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保支付政策進一步向基層傾斜，拉開不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)間的報銷比例差距，引導(dǎo)建立合理的就醫(yī)流向。

對按規(guī)范從基層辦理轉(zhuǎn)診的，實行差別化的醫(yī)保結(jié)算政策;對符合下轉(zhuǎn)指征轉(zhuǎn)至基層治療、康復(fù)的，提高報銷比例;對于未按程序就醫(yī)的，降低報銷比例或不予報銷醫(yī)藥費用。

實現(xiàn)分解診療，轉(zhuǎn)診機制必須暢通。江蘇將建立二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的便捷轉(zhuǎn)診通道。深化對口支援，大醫(yī)院醫(yī)生晉升職稱前到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)，城市三級醫(yī)院向縣級公立醫(yī)院、縣級公立醫(yī)院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)機構(gòu)輪派醫(yī)師和管理人員。

制定吸引人才的特崗補助等政策，引導(dǎo)高層次人才到縣級醫(yī)院就業(yè);繼續(xù)開展縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)設(shè)為三級醫(yī)院試點;省每年從每所縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院遴選5個?？萍訌娊ㄔO(shè)扶持，強化?？品?wù)能力，為群眾就近就醫(yī)創(chuàng)造條件。到2017年，使縣域內(nèi)就診率達到90%。

大力推進基層契約服務(wù)。擴大家庭醫(yī)生制度覆蓋面，加快建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系，加強健康全過程管理。以65歲以上老年人等人群為重點，提高簽約服務(wù)率。到2017年，90%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施家庭醫(yī)生制度和社區(qū)綜合健康管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點在各縣(市、區(qū))全面實施。

大力發(fā)展非公立醫(yī)療機構(gòu)——

放寬社會辦醫(yī)準入 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)全面推開

鼓勵各類資本投資醫(yī)療保健領(lǐng)域，放寬社會辦醫(yī)準入。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要為非公立醫(yī)院留出足夠空間，鼓勵發(fā)展上規(guī)模、有特色的非公立醫(yī)院。鼓勵社會資本發(fā)展非營利性醫(yī)療機構(gòu)。社會資本舉辦康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、護理院等資源短缺專業(yè)機構(gòu)，最大限度放寬規(guī)劃限制。促進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)等加強合作，大力推進醫(yī)養(yǎng)一體化。按照國家規(guī)定，開展外資獨資舉辦醫(yī)院試點。

實行財稅金融等優(yōu)惠政策，進一步落實非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)同等待遇。在醫(yī)保定點、重點?？平ㄔO(shè)、職稱評定、學(xué)術(shù)地位、醫(yī)院評審、科研立項、技術(shù)準入等方面一視同仁。采取購買服務(wù)的方式由非公立醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)部分公共衛(wèi)生服務(wù)。

大力推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。2015年上半年省出臺深入推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意見，2015年下半年全省全面推開。具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事同一專業(yè)工作滿5年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，均有資格多點執(zhí)業(yè)。鼓勵公立醫(yī)院醫(yī)師優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、非公立醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)。

建立以全科醫(yī)生為重點的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)臨床崗位工作的新錄用醫(yī)師必須到國家級或省級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地接受培訓(xùn)。到2020年，力爭使每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有10名左右合格的全科醫(yī)生。

深化人事分配制度改革——

四個傾斜，三年內(nèi)公立醫(yī)院薪酬制度改革到位

改革釋放活力，也要調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極性。記者注意到，醫(yī)改方案中，也回應(yīng)了長期以來對醫(yī)務(wù)工作者“技術(shù)勞務(wù)價值”合理認定的呼聲：“探索建立符合行業(yè)特點的薪酬制度。針對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高技術(shù)、高風(fēng)險、高強度、人才成長周期長等特點，改革完善收入分配制度，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。”

記者看到，江蘇醫(yī)改方案中提出：“建立科學(xué)的績效考核評價機制，依據(jù)考核評價結(jié)果，加大獎勵性績效工資分配力度，重點向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和貢獻突出等人員傾斜，真正體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。”多位公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者接受記者采訪時表示：“這四個傾斜是考核標(biāo)準也是導(dǎo)向，值得關(guān)注。”

據(jù)了解，今年起將制定公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人事薪酬制度改革辦法和試點方案，并按照“先試點、后推開”的思路，在全省縣級公立醫(yī)院實施新的薪酬制度，并逐步在城市公立醫(yī)院推行。2017年，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人事薪酬制度改革全面到位。

試行公立醫(yī)院院長年薪制，采取定性與定量相結(jié)合、年度與日?？己讼嘟Y(jié)合的方式對院長進行全面考核，考核結(jié)果與院長年薪掛鉤，促使院長切實履行職責(zé)。

按照國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合江蘇實際，調(diào)整提高醫(yī)療衛(wèi)生津貼標(biāo)準。醫(yī)療衛(wèi)生人員可通過多點執(zhí)業(yè)或從事其他超額勞動獲取合規(guī)報酬。嚴禁將醫(yī)務(wù)人員收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，嚴禁將院長收入與醫(yī)院的經(jīng)濟收入直接掛鉤。

此外， 2015年，全省二級以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險全覆蓋。2015年，出臺醫(yī)患糾紛預(yù)防與處置地方性法規(guī)，細化醫(yī)患糾紛預(yù)防和處置辦法，依法保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。