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警鐘!醫(yī)院內(nèi)窺鏡消毒不當(dāng) 近300人可能感染HIV

2016-01-29 15:19 點(diǎn)擊:

核心提示:最近,美國(guó)馬薩諸塞州的Baystate Noble醫(yī)院向自2012年6月至2013年4月在該醫(yī)院做過(guò)結(jié)腸鏡檢查的293名患者發(fā)出通知稱,他們有可能感染血源性病原體(blood borne pathogens)。

最近,美國(guó)馬薩諸塞州的Baystate Noble醫(yī)院向自2012年6月至2013年4月在該醫(yī)院做過(guò)結(jié)腸鏡檢查的293名患者發(fā)出通知稱,他們有可能感染血源性病原體(blood borne pathogens)。

1月22日,Baystate的聲明稱,他們從2012年6月起開(kāi)始使用新款結(jié)腸鏡檢查設(shè)備,這款設(shè)備和之前設(shè)備的消毒程序不同。由于培訓(xùn)上的失誤造成了最后一個(gè)階段的消毒程序出現(xiàn)錯(cuò)誤,導(dǎo)致一個(gè)內(nèi)窺鏡沒(méi)有進(jìn)行恰當(dāng)?shù)南咎幚怼V钡?013年4月,醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問(wèn)題之后對(duì)消毒步驟進(jìn)行了改變。醫(yī)院以為事情就這么結(jié)束了。直到2015年12月馬薩諸塞州公共衛(wèi)生部(Massachusetts Department of Public Health)在Baystate Noble進(jìn)行實(shí)地勘察,并給醫(yī)院下了一紙通告后,醫(yī)院才意識(shí)問(wèn)題的嚴(yán)重性,在2012年6月至2013年4月之間進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的患者有可能因此感染乙型肝炎、丙型肝炎甚至HIV。

Baystate Health的傳染病醫(yī)生莎拉·海斯勒(Sarah Haessler)在一項(xiàng)聲明中稱:“患者感染的風(fēng)險(xiǎn)很低,但是也不是沒(méi)有。”現(xiàn)在醫(yī)院已經(jīng)給這293位患者發(fā)送了通知,將免費(fèi)給他們進(jìn)行乙型肝炎、丙型肝炎和HIV檢查,同時(shí)還開(kāi)通了熱線電話來(lái)回答患者的問(wèn)題。

近年來(lái),美國(guó)因?yàn)閮?nèi)窺鏡的消毒問(wèn)題引發(fā)的醫(yī)療事件不斷爆發(fā)。疾病預(yù)防與控制中心(Centers for Diseases Control and Prevention)稱,每年有5000萬(wàn)美國(guó)人進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查,而由內(nèi)窺鏡消毒不當(dāng)引起的疾病遠(yuǎn)高于其他任何醫(yī)療設(shè)備。

近3年,美國(guó)有16家醫(yī)院都發(fā)現(xiàn)十二指腸鏡的檢查會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌和病毒傳播,但是都沒(méi)有因此發(fā)出警告。2015年,因?yàn)閮?nèi)窺鏡消毒不當(dāng)造成哈特福特市281人可能感染耐藥性細(xì)菌,還造成了加州兩名患者的死亡。2013年,亞特蘭大一家門診手術(shù)中心也456名患者發(fā)信稱,由于內(nèi)窺鏡的問(wèn)題他們有可能感染了HIV、乙型肝炎和丙型肝炎病毒。

除了醫(yī)院消毒等問(wèn)題會(huì)造成細(xì)菌和病毒感染之外,一些公司的產(chǎn)品本身存在漏洞也造成患者的感染。

今年1月,奧林巴斯(Olympus)公司因生產(chǎn)的十二指腸鏡會(huì)傳播抗藥性超級(jí)細(xì)菌而召回TJF-Q180V十二指腸鏡,并對(duì)其進(jìn)行再設(shè)計(jì)和改造。TJF-Q180V十二指腸鏡于2010年上市。美國(guó)參議院衛(wèi)生、教育、勞工及退休金委員會(huì)發(fā)布的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示,奧林巴斯在2013年就已經(jīng)知道了其生產(chǎn)的十二指腸鏡會(huì)散播細(xì)菌,但是“從未將這個(gè)信息提交FDA,也沒(méi)有警告使用者。”

“如果奧林巴斯早一點(diǎn)召回,無(wú)數(shù)患者也就可以避免感染抗藥性超級(jí)細(xì)菌了。”美國(guó)眾議院議員劉云平(Ted Lieu)說(shuō),“奧林匹斯的召回決定還需進(jìn)行調(diào)整以確保其有效性,因?yàn)榇饲皧W林巴斯的類似決定就曾失效。”劉云平還認(rèn)為,另外兩家十二指腸鏡制造商賓得(Pentax)和富士能(Fuji)也應(yīng)該召回其生產(chǎn)的十二指腸鏡。

醫(yī)院感染問(wèn)題從來(lái)都不是小事,也很難降低到零,不管在美國(guó)還是在中國(guó)都是如此。但是在出現(xiàn)問(wèn)題后,這些醫(yī)院和制造商的不作為很難讓人容忍。只希望我們的醫(yī)院能時(shí)刻將患者的安全放在第一位,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后能及時(shí)糾正。

Tags:內(nèi)窺鏡 警鐘 消毒 醫(yī)院

責(zé)任編輯:露兒

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