分析各時期的“醫(yī)藥分開”政策，無論是“收支分開”、“與營銷分開”和“與收入分開”，其目的都是抑制醫(yī)藥費用的不合理增長。

“收支分開”是將藥品收支與醫(yī)院其它財務(wù)科目單列，建立了考核和約束指標，但沒有切斷任何利益。“與營銷分開”從推行和試點情況看沒有取得理想效果，從理論上看“切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系”這一定義也不準確。首先，只要醫(yī)院有藥品銷售收益經(jīng)濟利益聯(lián)系就切不斷。其次，以醫(yī)療機構(gòu)為“著力點”，約束醫(yī)生處方行為的機制和措施沒有提及。再次，將藥品營銷視作“洪水猛獸”并不公允，事實上利用好藥品營銷，也能達到抑制醫(yī)生過度用藥的作用，假如醫(yī)院以接近“出廠價”和“底價”的價格購進藥品，過度用藥對醫(yī)生的激勵即被切斷。

“與收入分開”看似簡單，實則荒謬。取消藥品加成從表面看實現(xiàn)了“切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系”，但與醫(yī)生的聯(lián)系未必能切斷，也未必能達“醫(yī)藥分開”目的，制度設(shè)計也不合理。首先，仍以醫(yī)療機構(gòu)為“著力點”，約束醫(yī)生處方行為的機制和措施沒有提及。其次，實施“零差率”后價格機制對醫(yī)院失效，在藥價虛高情況下不利于調(diào)動醫(yī)院降低采購價的動力。再次，醫(yī)院提供藥事服務(wù)卻不能獲得適當補償，不符合經(jīng)濟規(guī)律。

我建議“醫(yī)藥分開”政策定義為“將藥品購銷行為與醫(yī)生處方行為之間的利益關(guān)系分開，切斷過度用藥對醫(yī)院和醫(yī)生的激勵機制，遏制醫(yī)藥費用不合理增長”。

遏制不合理用藥和醫(yī)藥費用過快增長，去除激勵機制是條件、合理用藥是基礎(chǔ)。目前醫(yī)藥科學高速發(fā)展，新的藥物不斷出現(xiàn)，新的機理被不斷發(fā)現(xiàn)，藥學的專業(yè)性越來越強，臨床醫(yī)生處方中在藥品選擇，用法、用量、療程，聯(lián)合用藥，溶媒使用及配伍禁忌方面存在問題非常突出，“將處方權(quán)和調(diào)配處方權(quán)分離，突出藥劑師的獨立性和參與程度，確保用藥的合理性和安全性”十分必要。

“利益分開”不應(yīng)以犧牲合理用藥為代價。“零差率”切斷了過度用藥對醫(yī)院的激勵，但要切斷對醫(yī)生的激勵，必然要使藥價“探底”，但在目前信用普遍缺失的社會條件下，單純靠藥價高低選擇藥品將危及藥品質(zhì)量，使“安全用藥”情況堪憂。值得注意的是，目前社會藥店一方面執(zhí)業(yè)藥師缺乏，另一方面數(shù)量眾多、競爭激烈，即使設(shè)有執(zhí)業(yè)藥師也往往形同虛設(shè)，很難獨立開展藥事服務(wù)。在目前情況下，貿(mào)然剝離門診藥房是危險的。

所以“機構(gòu)分開”不宜作為政策選擇。原因在于：不能切斷利益：事實上醫(yī)藥企業(yè)先將未通過招標的藥品交由指定藥店代銷、再到醫(yī)院做醫(yī)生“工作”的現(xiàn)象已存在多年，管不住醫(yī)生的筆，僅剝離藥房無法抑制過度用藥、實現(xiàn)醫(yī)藥分開，于事無補。即使門診藥房剝離后門診過度用藥的機制被切斷，住院過度用藥的機制依然存在。根據(jù)衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)，2010年住院藥品費用占醫(yī)院藥品費用的48%；犧牲專業(yè)分開。目前社會零售藥店執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量不足，從業(yè)人員專業(yè)素食良莠不齊，無法承擔專業(yè)藥事服務(wù)工作。