12月1日，北京再次擴(kuò)大醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)范圍，選取了同仁、天壇、積水潭三家?？铺攸c(diǎn)突出的綜合醫(yī)院作為第三批醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)。加上之前的友誼醫(yī)院和朝陽(yáng)醫(yī)院，北京已有五家市屬公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)。

藥品零加成惹起的爭(zhēng)議實(shí)在太多。自從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零加成銷售以來(lái)，針對(duì)這項(xiàng)制度的批評(píng)質(zhì)疑就從未間斷。而北京市將藥品零加成作為取消以藥補(bǔ)醫(yī)的措施，自然亦招致諸多非議。悲觀者甚至認(rèn)為，醫(yī)藥分而不開(kāi)將會(huì)是此項(xiàng)改革的命運(yùn)。

爭(zhēng)議是必然的，但做任何斷言則有些操之過(guò)急。不過(guò)，確實(shí)有個(gè)問(wèn)題需要明確：取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的改革舉措，究竟解決了什么問(wèn)題？

友誼醫(yī)院理事長(zhǎng)劉建說(shuō)，友誼醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)后算過(guò)兩筆賬。一筆是經(jīng)濟(jì)賬。實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)后，取消了藥品加成，同時(shí)取消了掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。通過(guò)這種方式，實(shí)現(xiàn)了總量平移。另一筆是政治賬。取消以藥補(bǔ)醫(yī)，實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)，將有利于改善醫(yī)務(wù)人員形象、緩解醫(yī)患矛盾，而其所帶來(lái)的收益是難以用經(jīng)濟(jì)計(jì)算的。

應(yīng)該說(shuō)，這第二筆賬更多是個(gè)目標(biāo)而并非現(xiàn)實(shí)，但第一筆賬則是確確實(shí)實(shí)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了。北京市衛(wèi)生部門(mén)曾做過(guò)一個(gè)測(cè)算，實(shí)施醫(yī)事服務(wù)費(fèi)可為醫(yī)院帶來(lái)1.5億元的年收益，而友誼醫(yī)院2011年藥品加成收入為1.26億元，兩者基本持平，甚至略有收益。

這也正是總量平移的意義：如果將原來(lái)藥品、服務(wù)和財(cái)政補(bǔ)貼三個(gè)渠道變成服務(wù)和財(cái)政補(bǔ)貼兩個(gè)渠道，醫(yī)院仍能繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)下去。無(wú)論是友誼醫(yī)院還是朝陽(yáng)醫(yī)院，都是在解決并驗(yàn)證這個(gè)問(wèn)題。只有醫(yī)院實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)又不虧錢(qián)，改革才有可能在醫(yī)院這個(gè)層面上取得突破。

筆者以為，這個(gè)總量平移的實(shí)現(xiàn)，才是北京繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)藥分開(kāi)實(shí)施范圍的真正合理依據(jù)。實(shí)際上，北京市在公立醫(yī)院的進(jìn)展也僅僅是到了這個(gè)程度而已。至于費(fèi)用的控制等其他問(wèn)題，還遠(yuǎn)未到真正解決的程度。非常明顯，在新推行醫(yī)藥分開(kāi)的天壇、同仁、積水潭三家醫(yī)院，由于其專科突出、藥占比本身較低等特點(diǎn)，控費(fèi)難度明顯增大。有試點(diǎn)醫(yī)院院長(zhǎng)在啟動(dòng)當(dāng)天就坦言，費(fèi)用甚至有可能上升。

糾纏這個(gè)問(wèn)題，實(shí)際是要厘清一個(gè)現(xiàn)象：醫(yī)改的爭(zhēng)論與進(jìn)度脫節(jié)。打個(gè)比方，很多是關(guān)于進(jìn)度10的爭(zhēng)論，但改革還僅僅是在進(jìn)度1；而用進(jìn)度10的問(wèn)題，來(lái)否進(jìn)度1的現(xiàn)狀，這顯然是難以成立的。而厘清這個(gè)現(xiàn)象的意義就在于，明確實(shí)際當(dāng)中的進(jìn)展和問(wèn)題，更有利于形成改革的共識(shí)。

問(wèn)題轉(zhuǎn)向下一步：醫(yī)生的問(wèn)題。與醫(yī)院的道理相同，取消藥品利益必須體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值。在第三批醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)啟動(dòng)儀式上，北京市官方透露了下一步公立醫(yī)院改革主要考慮：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、穩(wěn)妥推廣；加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理院建設(shè)，從縱橫兩個(gè)維度完善醫(yī)療服務(wù)體系；推進(jìn)藥品和耗材采購(gòu)、配送制度改革。

可以看到，這第三點(diǎn)直接指向醫(yī)生與藥品之間的利益關(guān)系，重點(diǎn)在于擠壓藥品的利益空間，切斷醫(yī)生與藥品之間的利益關(guān)系，但仍未到解決醫(yī)生收入的問(wèn)題。

關(guān)于醫(yī)生收入恐怕是最糾結(jié)的一個(gè)問(wèn)題。首先，關(guān)于醫(yī)生的收入該定多高沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)；第二，即便有了標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位能否執(zhí)行也是個(gè)問(wèn)題；第三，科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)需要在醫(yī)療勞務(wù)市場(chǎng)中形成，但這個(gè)市場(chǎng)的形成仍不見(jiàn)前景……

列舉諸多不利并非泄氣，目的仍舊是讓問(wèn)題更明確。實(shí)際上，這也正是北京醫(yī)改最大的意義：實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題是最真實(shí)的問(wèn)題，而源于實(shí)踐的解決方案也才能切中要害。想起一句最近很火的話：空談?wù)`國(guó)，實(shí)干興邦。