筆者曾參與美國(guó)伊利諾伊州大學(xué)芝加哥分校（University of Illinois at Chicago，UIC）腫瘤化療門診和血液腫瘤病房的實(shí)踐，獲益良多。本文將從藥房設(shè)施、藥師和藥房技術(shù)員的作用、臨床藥師的作用等，逐一遞進(jìn)對(duì)美國(guó)藥學(xué)工作進(jìn)行介紹。

“節(jié)約型”藥房

UIC的化療門診設(shè)在腫瘤中心大樓的一層，面積大約700平方米，內(nèi)設(shè)化療診室20余間。腫瘤門診藥房就在門診的入口處，面積僅100平方米，內(nèi)設(shè)藥片配藥臺(tái)和兩個(gè)化療藥物配液間。

美國(guó)醫(yī)院的門診藥房（Outpatient Pharmacy）面積幾乎都很小，并且藥物品種也不是很豐富，醫(yī)院門診藥房功能的減弱，與美國(guó)社會(huì)藥房的快速發(fā)展是密切相關(guān)的。美國(guó)門診藥房本身所儲(chǔ)備的藥品很少，幾乎都是零零散散的，很多都是散裝的大包裝，例如每瓶藥品1000片。藥師根據(jù)處方上的藥片數(shù)量進(jìn)行分包裝，這種做法一方面減少了藥房的儲(chǔ)藥空間，另一方面也節(jié)省了患者的藥品支出。其余所需的藥品都是由中心藥房隨時(shí)提供的，中心藥房位于UIC醫(yī)院的地下室，占地面積約3000平方米，其中有多個(gè)大型潔凈間，負(fù)責(zé)全院注射劑的配制。

醫(yī)院藥庫(kù)與中心藥房在同一處，最大限度節(jié)省了醫(yī)院內(nèi)部的送藥環(huán)節(jié)，并且儲(chǔ)備了一定量的救災(zāi)藥品和應(yīng)對(duì)核生化戰(zhàn)爭(zhēng)的藥品。送藥過程是由連接中心藥房和衛(wèi)星藥房的空氣輸送管道完成的，這種裝置通過氣壓將塑料送藥盒（形狀類似炮彈）送到各個(gè)衛(wèi)星藥房。

用藥“信息流”

美國(guó)藥房為三級(jí)人員設(shè)置，分別為藥房技術(shù)員、藥師、臨床藥師。藥房技術(shù)員主要負(fù)責(zé)注射藥物的配制；藥師主要負(fù)責(zé)口服藥品的調(diào)配和分發(fā)，以及門診患者的用藥教育和用法交待；臨床藥師作為醫(yī)院最高級(jí)別的藥師，對(duì)患者全部用藥處方進(jìn)行審核，用藥監(jiān)護(hù)，提出干預(yù)和治療建議。

藥品的調(diào)配過程從傳統(tǒng)來說是一項(xiàng)物流工作，但在美國(guó)，藥師在這一物流過程中，最大限度地將用藥的信息流，即藥學(xué)監(jiān)護(hù)加入其中。例如，醫(yī)生為一名門診霍奇金淋巴瘤患者制定了多柔比星+博來霉素+長(zhǎng)春新堿+達(dá)卡巴嗪(ABVD)化療方案，在基于醫(yī)院處方集和治療協(xié)議的基礎(chǔ)上，醫(yī)生會(huì)先制定出一個(gè)基本的治療框架，選擇好化療藥物的劑量和給藥時(shí)機(jī)，之后藥物治療的細(xì)化工作和用藥監(jiān)護(hù)就會(huì)都交給藥師處理。

藥師在接到醫(yī)生和臨床藥師共同制定好的化療模板后，會(huì)對(duì)以下幾方面進(jìn)行審核：①化療醫(yī)囑是否有治療協(xié)議/標(biāo)準(zhǔn)化療方案/研究結(jié)果支持；②確認(rèn)患者的年齡、身高、體重、體表面積；③根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)，確認(rèn)是否需要調(diào)整化療藥物劑量；④根據(jù)患者以前的病史，確認(rèn)是否可耐受目前的化療劑量；⑤確認(rèn)配制化療藥物的輸液品種、劑量和輸液速度是否正確。隨后交給第二位藥師再次進(jìn)行審核：①重新計(jì)算體表面積；②確認(rèn)使用正確的藥物；③重新計(jì)算給藥劑量；④確認(rèn)給藥途徑是否正確；⑤確認(rèn)給藥頻率和給藥次數(shù)正確；⑥確認(rèn)給藥周期正確；⑦再次確認(rèn)醫(yī)囑與配液間所使用的醫(yī)囑符合（這是藥品信息流的第二關(guān)，第一關(guān)是后面要談到的臨床藥師的工作）。

如果在上述流程中發(fā)現(xiàn)問題，藥師會(huì)直接聯(lián)系醫(yī)生或者臨床藥師，對(duì)處方進(jìn)行修改，再交由藥房技術(shù)員進(jìn)行配制，藥房技術(shù)員會(huì)將配置好的藥物，連同使用后的空藥瓶、溶媒空瓶等一同交給藥師進(jìn)行再次審核。可以看出，藥品調(diào)配和配制過程是由兩位藥師、一位藥房技術(shù)員共同完成的，把關(guān)強(qiáng)度可見一斑。

“空管員”藥師

空管員是在飛行過程中，為飛行員提供導(dǎo)航、預(yù)報(bào)危險(xiǎn)、安排起飛降落的一種職業(yè)，雖然他們?cè)谀缓蠊ぷ鳎珔s是保障飛行安全的重要一員，同時(shí)也承擔(dān)著極大的風(fēng)險(xiǎn)。藥師的角色如同空管員，在醫(yī)生背后默默無聞地支持著藥物治療。一次用藥失誤和空難一樣，都會(huì)造成悲劇的發(fā)生。因此在美國(guó)，藥師是一種高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，需要極高的專業(yè)水平，并且承擔(dān)著重要的責(zé)任。

以接受ABVD化療的患者為例。藥師在接到醫(yī)生治療方案后，會(huì)首先分析患者的情況，例如患者目前的血象、以前接受的化療方案、目前的身體狀況等，根據(jù)醫(yī)生的化療方案，對(duì)用藥方案和用藥劑量進(jìn)行審核。值得強(qiáng)調(diào)的是，臨床藥師有調(diào)整用藥劑量（5%范圍內(nèi)）的權(quán)力，如果修正劑量在10%或以上則需要由醫(yī)生修改處方，藥師具備了一定的處方權(quán)。

在確定治療劑量和給藥時(shí)間后，藥師會(huì)制定出一套輔助治療方案和監(jiān)護(hù)方案。例如，臨床藥師會(huì)根據(jù)患者接受化療方案的致吐風(fēng)險(xiǎn)，患者是否飲酒，是否有妊娠嘔吐和暈動(dòng)病史等因素，來選擇合適的止吐治療方案；制定化療后的升白細(xì)胞治療，以防止患者出現(xiàn)感染；根據(jù)化療方案骨髓抑制的特點(diǎn)，確定患者何時(shí)復(fù)查血象，并為患者提前開出化驗(yàn)單。由于ABVD方案中的多柔比星有明顯的心臟毒性，終生累積劑量550mg/m2，因此藥師還會(huì)計(jì)算患者已經(jīng)接受的多柔比星的治療劑量，并根據(jù)患者的心臟放射性核素掃描（Multiple Uptake Gated Acquisition Scan，MUGA）檢查結(jié)果，為患者評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)，以確定是否停藥。

在關(guān)注藥物治療的同時(shí)，臨床藥師會(huì)為患者建議相應(yīng)的非藥物治療和預(yù)防手段。例如，提示患者保持口腔清潔，用淡鹽水漱口，預(yù)防多柔比星引起的黏膜炎；提示患者白細(xì)胞減低期間如何有效預(yù)防感染，如果體溫高于37.8℃需立刻就診等。同時(shí)，臨床藥師會(huì)把每個(gè)化療方案所帶來的收益和可能發(fā)生的不良反應(yīng)，全部介紹給患者。藥師所做的一切工作，記錄在UIC電腦系統(tǒng)的藥師專用電子藥歷中，記錄內(nèi)容包括化療方案的評(píng)估，SOAP藥歷（患者主訴信息、體檢信息、評(píng)價(jià)信息、提出治療方案)，患者用藥教育記錄，患者出院帶藥記錄，患者家庭用藥情況等。

藥品的調(diào)配過程從傳統(tǒng)來說是一項(xiàng)物流工作，但在美國(guó)，藥師在這一物流過程中，最大限度地將用藥的信息流，即藥學(xué)監(jiān)護(hù)加入其中。