“此藥不能報(bào)銷，違規(guī)原因是未能通過(guò)階梯用藥審核。”從2013年2月開(kāi)始，當(dāng)浙江省人民醫(yī)院某醫(yī)生習(xí)慣性地敲入一種抗生素藥名時(shí)，電腦系統(tǒng)或許會(huì)彈出一則開(kāi)藥未能通過(guò)市醫(yī)保部門(mén)審核的即時(shí)提醒。

而在該城的另一家醫(yī)院即浙江中山醫(yī)院，類似的提醒也出現(xiàn)在醫(yī)生開(kāi)具處方的電腦中。“項(xiàng)目：天麻，規(guī)則名稱：中藥飲片超量，違規(guī)原因：超過(guò)普通病人限定用量（63克）”

“適應(yīng)癥審核、階梯用藥審核、用法用量審核、重復(fù)用藥審核、安全用藥審核、大型檢查陽(yáng)性率、抗生素合理應(yīng)用……”一系列圍繞“處方即時(shí)審核”為中心的醫(yī)保監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè)，正在杭州悄然展開(kāi)。

從2009年起始的新一輪醫(yī)改已實(shí)施了5年，隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴(kuò)容，醫(yī)保代表參保者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的中國(guó)醫(yī)療保障體系已基本確立。但作為出付費(fèi)方，醫(yī)保通過(guò)談判等手段來(lái)實(shí)現(xiàn)高效“購(gòu)買(mǎi)”高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的能力卻一直缺乏。因而，醫(yī)保作為撬動(dòng)公立醫(yī)院改革、藥品流通體制改革的支點(diǎn)作用也未見(jiàn)明顯。

也正因此，盡管統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（放心保）管理體制已達(dá)成共識(shí)，但究竟是統(tǒng)一到衛(wèi)生行政部門(mén)，還是人社部門(mén)，雙方仍舊各執(zhí)己見(jiàn)。主張由衛(wèi)生行政部門(mén)經(jīng)管的主要理由是可以“一手托兩家”，有效平衡醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保的關(guān)系，即衛(wèi)生部門(mén)更“懂醫(yī)”。但醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)保基金支出的粗放式管理，也一直備受詬病。

顯然，提高醫(yī)保基金的監(jiān)管能力對(duì)醫(yī)保部門(mén)尤為迫切，也成為下一輪醫(yī)改攻堅(jiān)期成敗的關(guān)鍵。對(duì)此，杭州意圖有所突破。

“強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范診療行為。”杭州市醫(yī)保局局長(zhǎng)謝道浦對(duì)記者表示，已在杭州實(shí)施的“醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_(tái)”，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，直指開(kāi)大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品，甚至“騙保”等行為。

從杭州醫(yī)保部門(mén)的匯報(bào)資料中顯示，該系統(tǒng)是借鑒了國(guó)際上尤其是美國(guó)加拿大近30年的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和積累，結(jié)合本地區(qū)醫(yī)保、醫(yī)藥等政策，旨在通過(guò)提高醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的單據(jù)審核效率。既要防止“過(guò)度醫(yī)療”，又要防止“醫(yī)療缺失”，要在滿足客戶在有限的醫(yī)?；鹋c無(wú)限的醫(yī)療需求之間達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡并略有結(jié)余。

除了按現(xiàn)有醫(yī)保政策、目錄、用藥規(guī)范等審核處方，杭州醫(yī)保決策者們更希望借助這套體系積累醫(yī)療數(shù)據(jù)，為將來(lái)“由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院通過(guò)談判方式確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求”提供支撐。

這也正是新醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)期的要求。即《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》中強(qiáng)調(diào)：積極推動(dòng)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制。

據(jù)悉，該杭州醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式，在廣州、鄭州、柳州、銅陵、龍巖、?？?、荊州、武漢、湛江、佛山等地區(qū)也落地實(shí)施，并已得到人力資源和社會(huì)保障部（以下簡(jiǎn)稱“人社部）與中央高層認(rèn)可。

事實(shí)上，醫(yī)保加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管工作，已經(jīng)悄然鋪開(kāi)。據(jù)本報(bào)記者了解，人社部于2012年4月已下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》，遴選出18個(gè)省市進(jìn)行試點(diǎn)。今年試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)充到45個(gè)，杭州也被納入人社部試點(diǎn)范圍。

然而，真正要做到醫(yī)療保障制度成熟國(guó)家的醫(yī)保監(jiān)管水平，中國(guó)的醫(yī)保部門(mén)不僅需要通過(guò)信息技術(shù)手段進(jìn)行精細(xì)化審核，而更重要的是要對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進(jìn)行研發(fā)分析，轉(zhuǎn)型為專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。這條路還不算短。

醫(yī)保筑起“規(guī)則”監(jiān)管醫(yī)療行為

按照這些規(guī)則庫(kù)織就的“大網(wǎng)”，使得違規(guī)用藥、過(guò)度診療行為無(wú)所遁形。

每開(kāi)具一份診療單、藥方單都會(huì)即時(shí)得到告知：是否通過(guò)醫(yī)保局的審核，已是杭州市各市屬醫(yī)院醫(yī)生們天天面對(duì)的事情。

“醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大后，如何提高監(jiān)管能力，應(yīng)對(duì)當(dāng)前過(guò)度治療是首要命題。”浙江省人社廳醫(yī)保處有關(guān)人士對(duì)本報(bào)記者表示，杭州市現(xiàn)有參保人員800多萬(wàn)，兩定機(jī)構(gòu)1900多家，監(jiān)管難度很大。

因而，“智能審核”就成為監(jiān)管抓手。其中，“篩查醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為的規(guī)則，是開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的核心。”

據(jù)悉，杭州市醫(yī)保局對(duì)此的操作設(shè)計(jì)是：結(jié)合多種要素進(jìn)行綜合與分類審核，靈活設(shè)置審核參數(shù)?？砂凑兆优y(tǒng)籌、公費(fèi)、保健干部、職工醫(yī)保等不同類型的參保人員，針對(duì)限科室用藥、超量取藥、重復(fù)用藥、限二線用藥、過(guò)度理療審核、超適應(yīng)癥用藥、診療項(xiàng)目合理性審核、檢查項(xiàng)目合理性審核等47項(xiàng)規(guī)則。

比如“合理用藥安全”檢查，是根據(jù)病人基本信息（性別、年齡、是否孕期、是否哺乳期、過(guò)敏史等）以及診斷、檢查/檢驗(yàn)、手術(shù)等信息，對(duì)醫(yī)生所開(kāi)具的病人用藥醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥安全檢查，其中包括11項(xiàng)規(guī)則。

從大分類上看，杭州醫(yī)保審核規(guī)則分為報(bào)銷規(guī)則與臨床規(guī)則。目前，上線規(guī)則（即實(shí)際實(shí)施的規(guī)則）為38個(gè)，34個(gè)報(bào)銷規(guī)則，4個(gè)臨床規(guī)則。

其中，報(bào)銷規(guī)則主要是杭州市醫(yī)保政策、三大醫(yī)保報(bào)銷目錄。

醫(yī)保政策諸如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)住院次均費(fèi)用、平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、自費(fèi)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、住院次均費(fèi)用等關(guān)鍵指標(biāo)。

“對(duì)報(bào)銷單據(jù)及其明細(xì)進(jìn)行審核，并對(duì)審核出的問(wèn)題單據(jù)進(jìn)行解釋說(shuō)明。報(bào)銷規(guī)則不只是目前政策其中的規(guī)定，而且還對(duì)政策進(jìn)行了深度解讀。”杭州市醫(yī)保信息中心有關(guān)人士解釋。

報(bào)銷規(guī)則中還包含著一些“經(jīng)驗(yàn)規(guī)則”，如“有針對(duì)參保人員的頻繁取藥、提前取藥、門(mén)診頻次異常等”。

除了報(bào)銷規(guī)則，杭州醫(yī)保局還大膽嘗試了“臨床規(guī)則”審核內(nèi)容。

所謂“臨床規(guī)則”是指，從醫(yī)學(xué)常識(shí)、醫(yī)理藥理知識(shí)庫(kù)，從藥品、診療項(xiàng)目、材料的適應(yīng)癥限制、性別年齡用藥、診療用藥禁忌限制、病種常規(guī)診療及用藥劑量限制、臨床路徑特征等方面進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控。簡(jiǎn)言之，就是以臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)來(lái)審核每一份治療方案。

由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性如病人自身狀況、區(qū)域環(huán)境、藥物種類、治療習(xí)慣、耐藥性等不同，用什么治療方式（檢查、用藥、治療）很難有整齊劃一的方案。這也被稱作“醫(yī)療信息的不對(duì)稱性”，也是醫(yī)保監(jiān)管“過(guò)度醫(yī)療”的難點(diǎn)所在。

“臨床規(guī)則是我們找第三方專業(yè)公司根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)、藥典、文獻(xiàn)、藥品說(shuō)明書(shū)、官方數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)權(quán)威刊物……制定的。”杭州醫(yī)保信息中心有關(guān)人士表示。

所指第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，即上市公司海虹控股(000503,股吧)下屬子公司中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱中公網(wǎng)），他們?yōu)楹贾菔嗅t(yī)保局提供了醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng)，其中就包括規(guī)則庫(kù)的建立。

“我們是在和世界500強(qiáng)公司合作基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)多年收集、整理國(guó)內(nèi)外醫(yī)（藥）的信息，通過(guò)與權(quán)威、專業(yè)機(jī)構(gòu)合作，形成了自有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的臨床知識(shí)庫(kù)，有上百名醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)人員實(shí)時(shí)更新、持續(xù)完善臨床知識(shí)庫(kù)。”中公網(wǎng)負(fù)責(zé)人劉雅玲對(duì)本報(bào)記者表示，并解釋“臨床知識(shí)庫(kù)”包括：三大目錄、藥典、處方集、行業(yè)醫(yī)學(xué)刊物、教科書(shū)、用藥指南、說(shuō)明書(shū)、衛(wèi)生部臨床指南規(guī)范以及各醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的疾病診療指南等工具書(shū)。

按照這些規(guī)則庫(kù)織就的“大網(wǎng)”，使得違規(guī)用藥、診療行為無(wú)所遁形。

以杭州市醫(yī)保局按此智能審核系統(tǒng)2013年3月份對(duì)杭州某公立醫(yī)院的處方審核結(jié)果為例，審核出的違規(guī)用藥、診療行為問(wèn)題包括：藥品超量、超限定頻次、階梯用藥審核、超適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目、用藥安全審核、中藥飲片超量、重復(fù)收費(fèi)、不合理入院等等，每一項(xiàng)均有量化分析，如問(wèn)題單據(jù)中藥品超量30%、階梯用藥審核9%、重復(fù)用藥9%、超適應(yīng)癥用藥6%、超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目5%等。

每一份處方都面臨實(shí)時(shí)審核

改變粗放式管理模式，這是醫(yī)保部門(mén)的艱巨任務(wù)。

杭州醫(yī)保試圖構(gòu)建全新的監(jiān)管系統(tǒng)，動(dòng)力來(lái)自于全國(guó)醫(yī)保“擴(kuò)面”后的監(jiān)管壓力。

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看出，醫(yī)?；鹬饾u成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要收入來(lái)源，2011年，醫(yī)保基金支付資金已占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的56%。醫(yī)保保證供給與控制費(fèi)用的雙重責(zé)任加重，從2007年到2011年，次均住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付增長(zhǎng)了1823元，而次均費(fèi)用則增長(zhǎng)了2320元。這意味著醫(yī)?；鹬Ц兜脑鲩L(zhǎng)幅度，趕不上住院費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度。

“目前醫(yī)保監(jiān)管的主要矛盾是能力與發(fā)展跟不上。”浙江省人社廳醫(yī)保處有關(guān)人士對(duì)記者表示，浙江省醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與編制按500萬(wàn)參保人數(shù)設(shè)置，但到今年7月底，浙江省歸屬人保部門(mén)的醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到近4000萬(wàn)人。

據(jù)該人士介紹，浙江省月平均有500萬(wàn)人次診療，醫(yī)保局審核人員如果以每人每天審核200份計(jì)算（約1.5分鐘審核一份），在這1.5分鐘要翻閱藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其它費(fèi)用、術(shù)中用藥、術(shù)中材料七個(gè)界面，有的醫(yī)院藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)長(zhǎng)達(dá)數(shù)十條、百余條。顯然，這樣審核量單靠現(xiàn)有醫(yī)保編制人員是無(wú)法完成的。

因此，醫(yī)保審核醫(yī)療處方時(shí)，一般的方式是人工事后審核，并按一定比例放大。即浙江省醫(yī)保的做法是，從一年的處方單中抽查2%，如果出現(xiàn)問(wèn)題單據(jù)就放大50倍，也就是說(shuō)按50倍量來(lái)計(jì)算問(wèn)題單據(jù)。

“抽樣審核放大剔除的審核方式雖然提高了工作效率，但也存在一些弊端，如醫(yī)務(wù)人員存在僥幸心理，對(duì)被扣款的醫(yī)務(wù)人員處罰不公等問(wèn)題。”杭州市醫(yī)保局有關(guān)人士稱。

也就是說(shuō)，如果要解決這些問(wèn)題就需要對(duì)所有處方進(jìn)行審核，改變粗放式管理模式。這對(duì)醫(yī)保部門(mén)是一場(chǎng)艱巨挑戰(zhàn)。

“我們現(xiàn)在能做到對(duì)每一份處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核。”上述杭州市醫(yī)保信息中心有關(guān)人士表示，杭州試行的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，能對(duì)海量報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行智能化的逐單審核，尤其是對(duì)相對(duì)復(fù)雜的住院醫(yī)療行為和隱蔽比較深的欺詐違規(guī)行為，能夠快速便捷的識(shí)別和自動(dòng)智能審核，節(jié)約了大量的人力物力。

盡管利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行智能審核，杭州醫(yī)保并不是第一家，但“每份處方審核”與“實(shí)時(shí)”成為其獨(dú)有特征。

“實(shí)時(shí)”意味著事前、事中就開(kāi)始監(jiān)管。

“醫(yī)保政策，醫(yī)藥價(jià)格政策等剛性政策都做到了電子版的實(shí)時(shí)審核，臨床大夫方便了。”浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保主任朱佳英對(duì)本報(bào)記者表示，該院醫(yī)療業(yè)務(wù)總量占浙江省第三，每年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保支出大致在7億元左右，醫(yī)保病人去年增長(zhǎng)20%。今年6月底正式上線新的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，“之前醫(yī)保審核滯后2個(gè)月，事后糾偏代價(jià)很大。”她說(shuō)。

正因?yàn)橛辛藢?shí)時(shí)審核每份處方單是否合規(guī)的能力，杭州醫(yī)保智能審核管理系統(tǒng)中還有了另一項(xiàng)關(guān)鍵性功能：自動(dòng)扣款。即對(duì)審核出來(lái)的違規(guī)單據(jù)可直接作為扣費(fèi)依據(jù)，系統(tǒng)自動(dòng)扣費(fèi)。

實(shí)時(shí)審核加自動(dòng)扣費(fèi)等這些提升醫(yī)保監(jiān)管能力的技術(shù)手段，在專家看來(lái)，具有很廣闊的想象空間。

“原來(lái)醫(yī)?？偙徽f(shuō)是外行，現(xiàn)在像杭州醫(yī)保，有了專業(yè)和技術(shù)手段方式，可以有理有據(jù)地對(duì)醫(yī)院診療行為進(jìn)行規(guī)范與引導(dǎo)。”中國(guó)醫(yī)改資深專家、中國(guó)社科院教授朱恒鵬如是分析醫(yī)保監(jiān)管能力提升的意義。

“從今年2月正式開(kāi)始，違規(guī)逐月下降，說(shuō)明新的審核系統(tǒng)起作用了，最終會(huì)節(jié)約醫(yī)?；鹬С?。”杭州市醫(yī)保局局長(zhǎng)謝道浦對(duì)本報(bào)記者表示，但他也再三強(qiáng)調(diào)，扣款不是目的，也不是單純?yōu)榱斯?jié)省醫(yī)?；?，目的是規(guī)范診療行為。醫(yī)保監(jiān)管醫(yī)療行為是為了剔除重復(fù)檢查等過(guò)度醫(yī)療，促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范化。

“審核規(guī)則是公開(kāi)的，并反復(fù)征求醫(yī)院意見(jiàn)。審核促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)部技術(shù)管理。”謝道浦稱。

因此，盡管杭州醫(yī)保這套智能審核系統(tǒng)對(duì)于醫(yī)院而言，是一種“加鎖”控制行為，但并未遭到醫(yī)院的抵制，反而推行得很順利。

“醫(yī)院開(kāi)具診療單和藥方單，要滿足合理、合法、合規(guī)。錯(cuò)在哪里？規(guī)避錯(cuò)誤實(shí)際上是對(duì)大夫們的保護(hù)。”浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保部主任朱佳英對(duì)本報(bào)記者如是分析醫(yī)院接納該系統(tǒng)的原因：實(shí)際上，醫(yī)生也不可能記住那么多醫(yī)保政策。之前也有電子版政策指南，但比較窄，現(xiàn)在杭州醫(yī)保推行的審核規(guī)則全面且及時(shí)更新。

“智能化提高了監(jiān)管能力與效率。”上述浙江省人社廳醫(yī)保處有關(guān)人員稱，現(xiàn)在醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)能夠?qū)υ\療行為形成“過(guò)濾網(wǎng)”，從事后監(jiān)管變?yōu)槭虑?、事中、事后全監(jiān)管鏈條，防止“騙保”及過(guò)度醫(yī)療。

該人士表示，目前杭州模式已經(jīng)得到認(rèn)可，近期內(nèi)有望推廣到浙江其他地市。

離“談判機(jī)制”還有多遠(yuǎn)？

拿什么談？依據(jù)是什么？

醫(yī)保對(duì)診療單據(jù)的“智能”審核，并不僅僅是監(jiān)管的信息化，其蘊(yùn)含更高的醫(yī)保能力指向：建立談判機(jī)制。

“盡管醫(yī)保作為付費(fèi)方、購(gòu)買(mǎi)方和醫(yī)藥方進(jìn)行‘談判’來(lái)獲取最有效醫(yī)藥服務(wù)，已經(jīng)達(dá)成共識(shí)形成改革決策。但拿什么談？依據(jù)是什么？之前醫(yī)保是缺乏談判能力的。”上述浙江省人社廳有關(guān)人士表示。

在信息不對(duì)稱的情況下，患者或醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方很難知道醫(yī)療服務(wù)提供者到底在做什么以及所有其它影響績(jī)效的因素，因此不可能直接觀察醫(yī)療服務(wù)提供方是否做出了應(yīng)有的努力。因此，需要設(shè)計(jì)一種機(jī)制以處理醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方和提供方之間的信息不對(duì)稱問(wèn)題，這正是醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制產(chǎn)生的根本原因。

江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任胡大洋曾撰文表示，醫(yī)療保險(xiǎn)談判是以醫(yī)保付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)為核心內(nèi)容，而付費(fèi)方式的改變、支付標(biāo)準(zhǔn)的確定和調(diào)整，需要大量醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用支付的經(jīng)驗(yàn)、數(shù)據(jù)的精細(xì)統(tǒng)計(jì)分析作為支撐，這需要大量的人力、人才、時(shí)間和經(jīng)費(fèi)。但隨著全民醫(yī)保的逐步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制、管理經(jīng)費(fèi)已明顯不足，影響了談判的順利實(shí)施。

而杭州醫(yī)保的智能監(jiān)管系統(tǒng)，不僅解決審核人員不足等效率問(wèn)題，更觸及到醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)積累、數(shù)據(jù)精細(xì)統(tǒng)計(jì)等專業(yè)化監(jiān)管能力領(lǐng)域。

“我們?cè)噲D摸清哪些診療方是合理的？”杭州醫(yī)保信息中心有關(guān)人士對(duì)本報(bào)記者解釋，借助智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保會(huì)逐漸積累“判斷”醫(yī)療服務(wù)合理性的能力。比如10萬(wàn)個(gè)感冒病人看病，看看副高職稱的醫(yī)生如何診療，主治醫(yī)師如何診療等，通過(guò)數(shù)據(jù)模型，找到正態(tài)分布，也就找到了不合理的診療單。“畢竟，大多數(shù)的治療方案是合理的，超出正態(tài)分布的可能就是異常診療方案。”

這也正是杭州醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)中，構(gòu)建“臨床知識(shí)庫(kù)”的內(nèi)涵。

劉雅玲表示，臨床知識(shí)庫(kù)不只是醫(yī)保政策基礎(chǔ)信息的收集整理，最重要的是建立了診療、藥品與適應(yīng)癥與疾病、診斷的邏輯關(guān)系嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腻e(cuò)綜復(fù)雜的對(duì)應(yīng)關(guān)系，使得計(jì)算機(jī)自動(dòng)進(jìn)行處方審核成為可能。在對(duì)處方數(shù)據(jù)進(jìn)行審核時(shí)，系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)以臨床知識(shí)庫(kù)為基礎(chǔ)的多維度的自動(dòng)審核，精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為中存在的過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)保違規(guī)欺詐行為和醫(yī)療缺失。

“無(wú)論有多少權(quán)威專家制定診療規(guī)范，很難做到完全科學(xué)合理，同時(shí)學(xué)術(shù)上還存在流派之爭(zhēng)，存在尋租空間和長(zhǎng)官意志等。”朱恒鵬分析，如果杭州醫(yī)保新監(jiān)管模式能夠推廣，那數(shù)據(jù)庫(kù)積累到一定程度，就可以得出實(shí)證性的診療方案。比如癌癥，診療方案有的是先手術(shù)后化療，有的是反之。

“這樣就有了大樣本，這樣的大樣本完全可以統(tǒng)計(jì)出患者的生存率、證明哪個(gè)更好或沒(méi)有差異?？偨Y(jié)出更科學(xué)的診療規(guī)范”。朱恒鵬表示，再比如，哪些藥可以節(jié)省診療時(shí)間，哪些藥會(huì)導(dǎo)致其他病癥等，都可以基于客觀的大數(shù)據(jù)獲得。

此外，據(jù)此醫(yī)保可以實(shí)現(xiàn)另一個(gè)“談判”功能：藥品帶量采購(gòu)有了數(shù)據(jù)依據(jù)。

“該系統(tǒng)也為醫(yī)保政策調(diào)整給出了充足依據(jù)，比如在臨床顯示上看，用該藥的患者大部分縮短住院周期，那么就可以調(diào)整政策。”朱恒鵬稱，數(shù)據(jù)積累到一定程度，量?jī)r(jià)掛鉤也就能夠?qū)崿F(xiàn)了。即所有醫(yī)院的醫(yī)生用藥信息都有，醫(yī)保對(duì)每個(gè)藥用多少量、一個(gè)地區(qū)的疾病譜都能掌握。這樣，關(guān)于一個(gè)藥品用量能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出來(lái)。

“因?yàn)榍宄泪t(yī)院的用藥行為、用藥量，與價(jià)格的關(guān)系。醫(yī)?？梢院退帍S進(jìn)行談判采購(gòu)，這也是美國(guó)PBM最早的業(yè)務(wù)。”朱恒鵬稱。

醫(yī)保也要“管辦分開(kāi)”

只有當(dāng)醫(yī)保基金出現(xiàn)運(yùn)行困難時(shí)，醫(yī)保才能真正跟違規(guī)醫(yī)療行為較勁。

顯然，杭州醫(yī)保新監(jiān)管舉措不僅僅是審核的精細(xì)化，更重要的是提高了監(jiān)管能力，劍指“剔除醫(yī)療違規(guī)、控制醫(yī)療費(fèi)用”等醫(yī)改核心問(wèn)題。

事實(shí)上，人社部已于2012年4月下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》，并確定18個(gè)地區(qū)（天津：全市，山西：太原市，遼寧：沈陽(yáng)市，吉林：全省，上海：全市，江蘇：泰州市，浙江：杭州市、湖州市，山東：青島市、淄博市，寧夏：全區(qū)等）作為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)首批試點(diǎn)地區(qū)。

該通知顯示，建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，是提高醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作質(zhì)量和水平，有效篩查和制約違規(guī)行為，保障基金安全的重要舉措。

盡管包括杭州在內(nèi)的18個(gè)地區(qū)的醫(yī)保都在嘗試探索提高監(jiān)管能力，但相比醫(yī)保體制運(yùn)行成熟的國(guó)家，中國(guó)醫(yī)保還存在很大差距。

“相關(guān)的人員要跟上，要會(huì)精深地處理這些數(shù)據(jù)如診療規(guī)范，這方面要求挺高的，我們跟國(guó)外專業(yè)機(jī)構(gòu)還有差距。”朱恒鵬稱，中國(guó)醫(yī)?；鸬膶I(yè)化運(yùn)行與監(jiān)管還有待提高。

“醫(yī)保也需要管辦分開(kāi)，人社部門(mén)只負(fù)責(zé)政策制定與監(jiān)管，具體經(jīng)辦由專業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)做。”朱恒鵬表示，醫(yī)保經(jīng)辦將來(lái)肯定要走向?qū)I(yè)化，但并不是所有的業(yè)務(wù)都自己來(lái)做，像處方審核這類業(yè)務(wù)可以委托給類似美國(guó)PBM這樣的專業(yè)化公司來(lái)操作。

此外，醫(yī)保如要完成上述監(jiān)管目標(biāo)，最終離不開(kāi)體制問(wèn)題。

“盡管智能審核是把利劍，但實(shí)踐效果可能是打折扣的。”一位醫(yī)改專家分析，現(xiàn)有行政體制下，醫(yī)保管理部門(mén)也不可能完全對(duì)醫(yī)院實(shí)施“違規(guī)就罰款、扣款”，因?yàn)?ldquo;地方層面上，衛(wèi)生與醫(yī)保都?xì)w一個(gè)行政長(zhǎng)官，協(xié)調(diào)溝通空間非常大。”

該專家稱，“只有當(dāng)醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)運(yùn)行困難、收不抵支時(shí)，醫(yī)?；鸸芾聿块T(mén)才能真正跟違規(guī)醫(yī)療行為‘較勁’。”