作為大醫(yī)改中的基礎(chǔ)性改革部分，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革起到重要鋪墊作用。按照國(guó)務(wù)院對(duì)新醫(yī)改的總體要求，須“逐步建立基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的基本體系。”如果基層不強(qiáng)，這個(gè)服務(wù)體系的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。

為解決上述問(wèn)題，1月23日，北京市發(fā)改委、財(cái)政局、人社局、藥監(jiān)局等多部門聯(lián)合啟動(dòng)基層醫(yī)療新一輪細(xì)化改革。其關(guān)鍵在于，長(zhǎng)期以來(lái)的醫(yī)改頑疾，即醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系過(guò)高的桎梏有望打破。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從北京市發(fā)改委委員、市醫(yī)改辦主任韓曉芳處獲悉，2013年，北京市發(fā)改委的有關(guān)部門、價(jià)格主管部門等已經(jīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面進(jìn)行了研究，且已經(jīng)拿出具體意見(jiàn)。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)改實(shí)質(zhì)性動(dòng)刀/

中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南曾對(duì)記者直言，新醫(yī)改推進(jìn)了這么多年，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的調(diào)整未曾有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，甚至“扭曲”了醫(yī)療服務(wù)的真正價(jià)格。

此次北京市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，明確將“價(jià)格改革”納入其中。按照北京市政府辦公廳的意見(jiàn)，在“積極推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格改革、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制”方面，將“加強(qiáng)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)在本市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體設(shè)計(jì)和政策銜接，且將醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)保支付范圍，報(bào)銷比例明顯高于大醫(yī)院”。

韓曉芳進(jìn)一步透露，關(guān)于價(jià)格體系改革，未來(lái)的主要方向是持續(xù)“推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，要破除以藥補(bǔ)醫(yī)”。

韓曉芳表示，目前幾家醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)還比較成功，試點(diǎn)成功以后還要推廣，按照這個(gè)機(jī)制，在全市范圍，包括各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步地推進(jìn)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。

但是，北京目前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中囊括了幾千個(gè)項(xiàng)目，體量相對(duì)較大。“2013年發(fā)改委部門，價(jià)格主管部門已經(jīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面進(jìn)行研究，拿出具體意見(jiàn)，價(jià)格改革也會(huì)涉及各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未來(lái)最主要的大方向，就是擠掉不合理的藥品、耗材價(jià)格水分，回歸合理價(jià)格水平。”

如果今后的價(jià)格改革條件允許，北京市將更多地采用總量平衡的方式推進(jìn)改革。所謂的總量平衡，是指把幾個(gè)項(xiàng)目打在一起做一個(gè)服務(wù)包的方式，總體上總量平衡進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，也就是把藥品加成的費(fèi)用徹底拿掉以后補(bǔ)充服務(wù)費(fèi)，相對(duì)使服務(wù)費(fèi)得到合理的提高。

在韓曉芳看來(lái)，上述改革方式，即以醫(yī)事服務(wù)費(fèi)為案例的探索是“比較成功的改革思路”，按照總量平衡的大方向走下去，相對(duì)積極穩(wěn)妥，能夠在不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前提下，同時(shí)有利于保證醫(yī)院不承擔(dān)不該承擔(dān)的改革成本。

除了價(jià)格體系的實(shí)質(zhì)性 “動(dòng)刀”，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》在采訪中獲悉，醫(yī)療服務(wù)模式上亦有創(chuàng)新的制度安排，而在基層用藥方面，2013年也有“一個(gè)比較大的動(dòng)作”。

按人頭付費(fèi)之難/

在醫(yī)療服務(wù)體系改革總體思路基礎(chǔ)上，具體細(xì)則中值得關(guān)注的是，北京市專門針對(duì)醫(yī)保支付改革作出創(chuàng)新探索。

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國(guó)恩在接受 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)曾建言“雖然難度很大，但也要探索按人頭測(cè)算付費(fèi)”。

他認(rèn)為，長(zhǎng)期以來(lái)，總額預(yù)付作為支付方式改革最重要方面，仍有值得商榷之處，關(guān)鍵在于它的基礎(chǔ)測(cè)算，而這正關(guān)乎醫(yī)保費(fèi)用的控制。

在推進(jìn)總額預(yù)付過(guò)程中，確定其預(yù)付的基礎(chǔ)不夠科學(xué)，一直以來(lái)采取的辦法是基于往年平均醫(yī)保費(fèi)用，作為當(dāng)期，或者下一期財(cái)務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并確定以后的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償范圍。

隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)保制度改革的推進(jìn)，支付方式改革提升的空間也愈加開(kāi)闊，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者掌握的信息，北京市正在探索按人頭付費(fèi)等醫(yī)保支付方式，試圖發(fā)揮基本醫(yī)保對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的促進(jìn)和調(diào)節(jié)作用。

在支付比例上，基本醫(yī)保支付比例將向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，逐步建立起激勵(lì)與約束并重的支付制度，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率，進(jìn)而合理控制醫(yī)藥費(fèi)用。

在收支兩條線的管理上，按照核定任務(wù)、核定收支等原則，北京市將持續(xù)完善政府財(cái)政投入政策，“保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)及運(yùn)行所需的經(jīng)常性支出由政府核定并全額安排”。

北京市人力社保局醫(yī)保處調(diào)研員孫德堯則對(duì)記者表示，“目前醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行安全平穩(wěn)”，但“按人頭付費(fèi)如果目前一步到位還有難度”。

按人頭付費(fèi)也需一些基本條件，比如就醫(yī)人員最好相對(duì)固定，方便統(tǒng)計(jì)測(cè)算，但是現(xiàn)在面臨的主要問(wèn)題在于就醫(yī)人員流動(dòng)性相對(duì)較大。

接下來(lái)，“將在西城試點(diǎn)全科醫(yī)生改革，包括在進(jìn)行的基層綜合改革，等逐步把就醫(yī)人員固定到社區(qū)時(shí)，按人頭付費(fèi)就有了更好的測(cè)算基礎(chǔ)。”孫德堯?qū)Α睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者說(shuō)。