中國政府2009年啟動(dòng)新醫(yī)改，“僅用3年時(shí)間，就實(shí)現(xiàn)95%以上的醫(yī)保覆蓋率”無疑是值得自豪的。然而新醫(yī)改至今，也只有全民醫(yī)保結(jié)出了碩果，民眾呼聲最高的“3年內(nèi)緩解看病難、看病貴”的夢想，則還在抱怨聲和醫(yī)患沖突中掙扎。醫(yī)改為何如此步履艱難？在中國，人們比較直觀的感受是，難在醫(yī)改方案的可操作性上。那么背后的真相呢？

蔡江南，中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任、經(jīng)濟(jì)學(xué)客座教授，美國麻省衛(wèi)生福利部衛(wèi)生政策高級(jí)研究員，美國塔夫茨大學(xué)醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)兼職教授，上海財(cái)大公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院特聘教授，中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究中心高級(jí)研究員。

現(xiàn)狀: 體制機(jī)制成為改革軟肋 

中國的新醫(yī)改，要從2009年4月6日國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》算起。這份耗時(shí)3年，最終確定了醫(yī)改路線圖的《意見》顯示，新醫(yī)改的短期目標(biāo)是緩解看病難、看病貴，但耐人尋味的是，方案表述較為籠統(tǒng)，甚至沒有具體落實(shí)到人、財(cái)、物上面。

以看病難為例，《2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)表明，2005年我國200萬名醫(yī)生中，教育水平在本科以上的只占三分之一，三分之二是本科以下的教育水平，就是我們所謂的赤腳醫(yī)生；到2007年的時(shí)候，中國每千人當(dāng)中有1.5名醫(yī)生，其中半個(gè)多醫(yī)生具有本科以上學(xué)歷；現(xiàn)在我國有醫(yī)生300萬名，學(xué)歷狀況暫時(shí)還沒有最新的數(shù)據(jù)，但筆者估算，教育水平在本科以上的醫(yī)生不會(huì)超過二分之一。與此相背離的是，一方面我們的醫(yī)務(wù)人員受教育程度不夠，另一方面卻又有數(shù)據(jù)顯示，最近十年來我國醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生每7人當(dāng)中，最后只有1人會(huì)選擇當(dāng)醫(yī)生。為什么？因?yàn)榛蔚尼t(yī)療衛(wèi)生體制導(dǎo)致大量醫(yī)學(xué)生流向了醫(yī)藥企業(yè)或者干脆轉(zhuǎn)行。比如中國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP約為5%，這個(gè)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)低于歐美等國，但其中藥品花費(fèi)就占據(jù)了半壁江山。從這一點(diǎn)看，看病難成為問題，不完全是因?yàn)檎畬?duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入的錢太少，而是因?yàn)橥度氲牡胤讲粚?duì)。

除此之外，在我國的公立醫(yī)院，醫(yī)生收入實(shí)行嚴(yán)格的行政定價(jià)和工資標(biāo)準(zhǔn)制度，并且這些制度在最近三十多年來變化不大。這導(dǎo)致醫(yī)生無法通過合法途徑讓自己的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值得到合理體現(xiàn)，最終使紅包、回扣等通過非法途徑獲得的收入成為醫(yī)生職業(yè)的主要收入，并且非法收入在醫(yī)生個(gè)人總收入當(dāng)中的占比還取決于醫(yī)生膽量的大小。

實(shí)際上，最好的人才成為醫(yī)生，全世界都是這樣，中國也應(yīng)該是如此。比如在大多數(shù)國家，?？漆t(yī)生因?yàn)橛锌蒲薪?jīng)費(fèi)、社會(huì)地位，比較容易接受以工資的方式獲得報(bào)酬。全科醫(yī)生則主要不以工資的方式獲得報(bào)酬，而是以開私人診所的方式，自己給自己當(dāng)老板。私人診所可以以個(gè)體形式存在，也可以以團(tuán)體形式存在，即全科醫(yī)生更類似于律師事務(wù)所的合伙人。這種就業(yè)方式有較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)性，醫(yī)生收入多少，完全取決于其接待病人的多少。

全科醫(yī)生缺乏名譽(yù)和社會(huì)地位等激勵(lì)，所以需要更多的經(jīng)濟(jì)彌補(bǔ)。但在我們國家，盡管政府鼓勵(lì)小病和常見病要去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，但采取的手段卻適得其反，把基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（全科醫(yī)生）給養(yǎng)起來了。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)近似于大鍋飯制度，這就造成了很多（全科）醫(yī)生的工作積極性不高，加上基本藥物制度的限制，最終造成本來可以在社區(qū)醫(yī)院就診的病患大量回流到三級(jí)醫(yī)院，看病難、看病貴問題還是解決不了。

未來: 社會(huì)和市場力量發(fā)揮主導(dǎo)作用

除了籠統(tǒng)的醫(yī)改方案，新醫(yī)改在方向上也出現(xiàn)了問題。醫(yī)改新政當(dāng)中有一個(gè)很重要并且被頻繁重復(fù)的名詞——公益性。然而直到現(xiàn)在“公益性”也沒有一個(gè)明確定義，沒有人可以說明什么叫做公益性。比如占了我國醫(yī)療服務(wù)市場三分之二還多的公立醫(yī)院，90%的收入是來自于市場、醫(yī)療保險(xiǎn)，只有10%的收入是來自于政府投入，但它也號(hào)稱公益性和非營利醫(yī)院，這實(shí)際上是掛羊頭賣狗肉。比照其他國家的慣例，公立醫(yī)院應(yīng)該是精神病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、老少邊窮地區(qū)的醫(yī)院、部隊(duì)醫(yī)院等等不賺錢或市場不感興趣的醫(yī)院。這些醫(yī)院社會(huì)沒有辦法辦，只能政府辦。同時(shí)由于國家投錢，這類醫(yī)院對(duì)病人是免費(fèi)或者是低價(jià)開放的。

在筆者看來，中國的公立醫(yī)院比重不需要太大，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)四分之一的份額就行，但必須名符其實(shí)。剩下的目前所謂公立醫(yī)院，政府應(yīng)該放權(quán)，尤其把人事權(quán)放下去，讓它成立董事會(huì)，自己去生存發(fā)展，把它變?yōu)檎嬲饬x上的社會(huì)性的非營利醫(yī)院，政府只要負(fù)責(zé)監(jiān)督就可以了。

再說醫(yī)療體制。當(dāng)前我國醫(yī)療體制可以用“醫(yī)療資源的行政化壟斷”來概括。壟斷主要體現(xiàn)在兩個(gè)層次：一是行政層次的壟斷，即政府行政部門控制了60%的公立醫(yī)院和90%的病床；二是公立醫(yī)院個(gè)層次的壟斷，即公立醫(yī)院控制了醫(yī)生、藥品和檢查。那么行政壟斷又是通過什么來實(shí)現(xiàn)呢？簡而言之是7條繩索，即準(zhǔn)入、規(guī)劃、評(píng)級(jí)、編制、科研、醫(yī)保和定價(jià)。具體來說，首先市場準(zhǔn)入由政府控制，誰能夠進(jìn)來，誰不能進(jìn)來由政府的相關(guān)行政部門決定；其次醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)辦在哪，市區(qū)還是郊區(qū)等等，要由政府來規(guī)劃。然后評(píng)級(jí)，評(píng)級(jí)是中國的特殊產(chǎn)物，就是醫(yī)院要評(píng)級(jí)，醫(yī)生還要評(píng)級(jí)。在中國之外的所有國家，醫(yī)生只要有合法執(zhí)照就可以行醫(yī)，醫(yī)生不分主治或者非主治，醫(yī)院也沒有二級(jí)或者三級(jí)這樣的行政評(píng)級(jí)。在評(píng)級(jí)之外，我國政府手里還握有一個(gè)重要資源，那就是編制。眾所周知，事業(yè)編制很重要，它意味著福利和待遇，尤其是退休待遇。眼下，民營醫(yī)院遭遇的最大瓶頸就是醫(yī)生資源的短缺。因?yàn)闆]有事業(yè)編制，民營醫(yī)院很難把醫(yī)生從公立醫(yī)院吸引過來；同時(shí)，科研經(jīng)費(fèi)也是跟著單位（公立醫(yī)院）走，而非跟著醫(yī)生走。哪怕是協(xié)和的醫(yī)生，只要投奔了民營醫(yī)院，那也是拿不到課題、拿不到科研經(jīng)費(fèi)的；如果所前往的民營醫(yī)院沒有被醫(yī)保定點(diǎn)，那么該醫(yī)生還將失去給醫(yī)保病人看病的資格；最后，政府還把醫(yī)療服務(wù)、藥品、診療項(xiàng)目等的定價(jià)給控制住。如此一來，政府便實(shí)際控制了所有的醫(yī)療資源。

那么在目前的制度框架下有沒有可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源社會(huì)化呢？其實(shí)途徑也不是完全沒有，首先對(duì)醫(yī)院資源進(jìn)行改革，讓社會(huì)非營利醫(yī)院逐步占據(jù)醫(yī)院的主導(dǎo)地位；其次在醫(yī)生資源方面，要讓大多數(shù)醫(yī)生逐步成為自由職業(yè)者，與醫(yī)院建立多元化的合同關(guān)系。

如果說2009年出臺(tái)的新醫(yī)改方案在目標(biāo)上提出建立一個(gè)基本的醫(yī)療保障制度，同時(shí)通過政府主導(dǎo)來實(shí)現(xiàn)，那么十八屆三中全會(huì)關(guān)于“市場將起決定性作用”的定調(diào)和《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號(hào)），提出建立一個(gè)包含整改生命周期的健康服務(wù)全產(chǎn)業(yè)鏈，同時(shí)通過政府引導(dǎo)、市場驅(qū)動(dòng)，加快形成多元辦醫(yī)格局，以及放寬市場準(zhǔn)入、完善財(cái)稅價(jià)格政策等措施和具體政策的配套措施，則預(yù)示著我國醫(yī)改走向一個(gè)更為廣闊和健康的發(fā)展方向。

(本文根據(jù)作者公開發(fā)表言論整理而成)