今年兩會(huì)期間，李克強(qiáng)總理在做政府工作報(bào)告時(shí)指出，我們一定要堅(jiān)定不移推進(jìn)醫(yī)改，用中國(guó)式辦法解決好這個(gè)世界性難題。

何謂中國(guó)式辦法?曾做過(guò)醫(yī)師、醫(yī)院副院長(zhǎng)、醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)、上海市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)，至今仍然奮戰(zhàn)在臨床一線的蔡威認(rèn)為，就是一定要能夠從實(shí)質(zhì)上推進(jìn)醫(yī)改，要包含三大要素：

●調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性——這是中國(guó)歷次醫(yī)改的主要缺陷。

●凸顯公立醫(yī)院的公益性——是公立醫(yī)院改革最主要也最根本的問(wèn)題。

●保證患者就醫(yī)的有序性——既是公立醫(yī)院公益性的直接體現(xiàn)，也是重要保障。

用編制穩(wěn)定“網(wǎng)底”

“姐，我成功跳槽到省里的一家民營(yíng)醫(yī)院啦，工資翻了3倍。”趙偉給記者的電話中難掩興奮。

他本來(lái)是山東一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生，從醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校畢業(yè)之后，就回到了家鄉(xiāng)的衛(wèi)生院。因?yàn)闆](méi)有編制，他一直心有不甘。

還有無(wú)奈。很多基層醫(yī)院科室分工不明確，不少科室連個(gè)副高職稱也沒(méi)有，做個(gè)普通手術(shù)要么建議患者轉(zhuǎn)院，要么請(qǐng)“外援”。這種人才“拉不開(kāi)栓”的狀況，既影響了醫(yī)院的工作效率，也增加了病人的痛苦。

趙偉覺(jué)得這樣的工作環(huán)境對(duì)他學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)的空間都有限，便一直在尋找“走出去”的機(jī)會(huì)。

這種狀況并非只發(fā)生在山東。陜西省寶雞市鳳翔縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)周輝也表示，他們醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作量超過(guò)150%，各類人才缺口達(dá)200人。

“其實(shí)，不管是招不來(lái)還是留不住，其根本原因都是基層醫(yī)院的待遇不夠‘優(yōu)厚’。要破解基層醫(yī)院人才荒的現(xiàn)狀，應(yīng)該增加基層醫(yī)院的人員編制，讓基層醫(yī)院的醫(yī)生可以和大城市的醫(yī)生一樣享受退休養(yǎng)老的待遇。”蔡威認(rèn)為，基層醫(yī)院醫(yī)生的收入應(yīng)該和大城市大醫(yī)院醫(yī)生收入有可比性，還應(yīng)有制度上的保障，否則那些有實(shí)力的基層醫(yī)生十有八九一有機(jī)會(huì)就跳槽。

基層醫(yī)療，就像我們?nèi)襻t(yī)療的一張網(wǎng)底，是必須要兜住的。“不管是從緩解醫(yī)患矛盾的實(shí)際出發(fā)，還是從發(fā)達(dá)國(guó)家比較健全的層級(jí)診療經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，基層醫(yī)療都是需要保障的。而基層醫(yī)生，正是這個(gè)保障的執(zhí)行主體。”

“所以，我們需要更多能夠在基層扎根且有實(shí)際工作能力的醫(yī)生。在這個(gè)前提下，三年制助理醫(yī)生的培養(yǎng)還很有必要。從具體的操作層面，建議醫(yī)學(xué)院校增加定向委培的力度，特別是增加基層醫(yī)療單位所在地的生源培養(yǎng)，通過(guò)政策優(yōu)勢(shì)讓他們畢業(yè)后仍回原籍工作。”

“這一方面，已有一些地方做出了積極的探索，比如江蘇省2009年采用的‘定點(diǎn)招生、定向培養(yǎng)、協(xié)議就業(yè)’的方式，為基層定向免費(fèi)培養(yǎng)護(hù)士、藥劑師等農(nóng)村衛(wèi)生人才，是很值得借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)。”蔡威建議。

而為了能夠讓在基層工作的醫(yī)務(wù)人員能夠留得住、用得上，蔡威認(rèn)為還需要為他們提供更多的制度保障和更好的個(gè)人提升空間。“比如讓低層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生定期到更高層級(jí)的醫(yī)院去進(jìn)修學(xué)習(xí)，比如讓低層級(jí)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室成為上層級(jí)醫(yī)院鄉(xiāng)衛(wèi)生院的派出機(jī)構(gòu)等等。”

劉鑫，是北京一家三甲醫(yī)院的主治醫(yī)生。他總是急急匆匆。

5:40，鬧鈴響起，劉鑫在朦朧睡意中果斷地按掉，繼續(xù)“大睡”。5分鐘后鬧鈴再次響起，他用百米沖刺的速度穿衣、洗漱，又趕了50分鐘左右的車程到單位。

食堂早餐一般在7:10之前開(kāi)始，因?yàn)橐欢ㄒ?:30之前準(zhǔn)時(shí)趕回科室。這是他開(kāi)始工作的時(shí)間，比北京多數(shù)上班族早了一個(gè)半小時(shí)。

下班，對(duì)他來(lái)說(shuō)根本就沒(méi)有“按時(shí)”這個(gè)概念。除了每周一次的24小時(shí)值班，加班也是常有的事兒。而午休，更是可遇而不可求的“小奢侈”。

下班之后，他飛速逃離，一天的工作如打仗一樣，已讓他身心疲憊至極。

他也曾想過(guò)從這個(gè)疲憊的職業(yè)中逃離，但不現(xiàn)實(shí)。當(dāng)年他的中學(xué)同學(xué)，現(xiàn)在不少已經(jīng)成為公司的業(yè)務(wù)骨干，薪酬也比他高了2倍以上。而他在經(jīng)過(guò)8年本碩博的醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)，又經(jīng)過(guò)3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)才換來(lái)的入職機(jī)會(huì)，實(shí)際上是一項(xiàng)沉重的負(fù)擔(dān)———他成為了一個(gè)專業(yè)性極強(qiáng)的技術(shù)人員，除了醫(yī)生，他似乎找不到更合適他的工作。

但對(duì)于孩子，劉鑫有一個(gè)極為堅(jiān)決的愿望——不再?gòu)尼t(yī)。實(shí)際上，劉鑫周圍的人，幾乎都有這樣的愿望。

讓醫(yī)生撬動(dòng)深水區(qū)醫(yī)改

劉鑫的狀況，對(duì)蔡威而言，熟悉又深有感觸。這也正是他多年來(lái)每次談醫(yī)改話題，都必然談到要提高醫(yī)務(wù)人員積極性的原因所在。

他認(rèn)為，沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員積極參與的醫(yī)療改革，是不可能取得成功的。而沒(méi)有充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，恰是中國(guó)歷次醫(yī)改的主要缺陷。

“處于疲憊狀態(tài)的醫(yī)生，積極性顯然是不高的。但醫(yī)務(wù)人員的積極性和公立醫(yī)院的公益性及老百姓就醫(yī)的有序性一起，構(gòu)成了決定我國(guó)公立醫(yī)院改革成敗與否的三大關(guān)鍵要素。而這三大要素，也是破解醫(yī)改這個(gè)世界難題的‘中國(guó)式辦法’。”

蔡威告訴記者，在國(guó)外，醫(yī)生如同我國(guó)的律師一樣，是自由職業(yè)者。他們保證了在公立醫(yī)院服務(wù)的時(shí)間之后，還可以去多處執(zhí)業(yè)，比如家庭醫(yī)生就是很多人的選擇。但是目前，我國(guó)公立醫(yī)院的多數(shù)醫(yī)生僅在公立醫(yī)院服務(wù)就已經(jīng)疲憊不堪，很少有醫(yī)生能按時(shí)下班，加班更是家常便飯。即便是專家，也要各類型患者都“照單全收”，根本沒(méi)有時(shí)間再去別處執(zhí)業(yè)，而在公立醫(yī)院的收入和醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值又不成正比，所以醫(yī)生的積極性不高。

“生命是最貴重的，醫(yī)生們承擔(dān)著治療人類疾病的重任。并且，作為智能勞動(dòng)者的代表，醫(yī)生的培養(yǎng)成本高，工作量大，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)也大。因此，醫(yī)生的價(jià)值需要更受尊重和認(rèn)可，醫(yī)務(wù)人員的合理收入也應(yīng)該得到保障。”蔡威坦言。

但是目前，社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)生收入的標(biāo)準(zhǔn)往往都是參照社會(huì)平均工資，實(shí)際上這個(gè)標(biāo)尺只是衡量收入本身，卻忽視了醫(yī)生的培養(yǎng)成本、工作強(qiáng)度及工作種類等其他至關(guān)重要的因素，這是有失公平的。

“在全球的大多數(shù)國(guó)家，醫(yī)生都是被列入精英階層的高收入群體。并且，國(guó)外醫(yī)生一般實(shí)行年薪制，其收入和他們的診療行為不直接掛鉤，這在很大程度上避免了過(guò)度醫(yī)療行為的產(chǎn)生。而過(guò)度醫(yī)療，恰是目前我國(guó)醫(yī)生被老百姓所詬病的重要原因。所以，要讓醫(yī)生從醫(yī)療創(chuàng)收的任務(wù)中解脫出來(lái)，在肯定并保障他們合理收入的前提下，同時(shí)創(chuàng)造能讓醫(yī)生安心就醫(yī)的環(huán)境。因?yàn)?，醫(yī)生是醫(yī)患關(guān)系的核心，他們主動(dòng)了，深水區(qū)的醫(yī)改才能活起來(lái)。”蔡威說(shuō)。

當(dāng)然，高收入也意味著高約束。蔡威認(rèn)為，在保障合理收入的前提下，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為監(jiān)管也是必須的，醫(yī)生的不當(dāng)醫(yī)療行為應(yīng)該受到約束，害群之馬要被吊銷行醫(yī)資格。

公立醫(yī)院可嘗試“一院兩制”

推動(dòng)醫(yī)改，讓公立醫(yī)院的公益性凸現(xiàn)出來(lái)是公立醫(yī)院改革最主要也最根本的問(wèn)題。

什么是公立醫(yī)院的公益性?蔡威認(rèn)為，應(yīng)該是醫(yī)院能夠公平地為每一個(gè)病人提供最基本的醫(yī)療服務(wù)，這也是公立醫(yī)院的最大特點(diǎn)。

公益性是用來(lái)保基本的

“在一定程度上講，看病難看病貴實(shí)際上是個(gè)偽命題。”蔡威向記者解釋，老百姓所謂的看病難，其實(shí)指的是看三級(jí)醫(yī)院的專家難，但看專家不是基本醫(yī)療的范疇。而看病貴，往往是指過(guò)度醫(yī)療，患者自費(fèi)部分高。實(shí)際上在公立醫(yī)院看病如果全部采用目錄內(nèi)的藥品耗材，費(fèi)用并不貴。

“所以，我們應(yīng)該向老百姓普及基本醫(yī)療的概念，讓老百姓學(xué)會(huì)有序就醫(yī)，在社區(qū)(基層)醫(yī)院享受最基本的醫(yī)療服務(wù)，然后根據(jù)實(shí)際需要轉(zhuǎn)診，到更高層級(jí)的醫(yī)院享受更高層次的醫(yī)療服務(wù)。”蔡威建議。

“我們認(rèn)為，基本醫(yī)療應(yīng)該是可及、安全又廉價(jià)的，這類醫(yī)療涉及的所有項(xiàng)目都能夠被醫(yī)保所覆蓋，但他可能是不方便的。比如，病人看個(gè)牙科可能需要預(yù)約到至少兩個(gè)星期之后。”蔡威告訴記者。

老百姓對(duì)基本藥物并不陌生，對(duì)基本醫(yī)療的概念卻知之甚少。對(duì)醫(yī)療的期望值越來(lái)越高。這也就導(dǎo)致了患者不管大病小病

都跑三級(jí)醫(yī)院，而這些醫(yī)院又一號(hào)難求的普遍現(xiàn)象。

但要讓公益性順利在公立醫(yī)院回歸，一個(gè)基本的前提是，公立醫(yī)院的總收入能保障其人力成本、正常運(yùn)行、基礎(chǔ)建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置以及學(xué)科建設(shè)等各方面的開(kāi)支。但是目前，因?yàn)閲?guó)家財(cái)政投入不足，國(guó)內(nèi)大部分公立醫(yī)院不得不通過(guò)醫(yī)療收入和藥品收入來(lái)維持運(yùn)轉(zhuǎn)，這就導(dǎo)致了公立醫(yī)院“半公半私”的實(shí)際現(xiàn)狀。

對(duì)于這種現(xiàn)狀的改變，蔡威給出的建議是，“我們可以嘗試讓公立醫(yī)院的部分資源市場(chǎng)化”。

市場(chǎng)化是為了保障公益性

“比如，一家公立醫(yī)院可用80%的醫(yī)療資源來(lái)保障基本醫(yī)療，其余20%的資源用于滿足市場(chǎng)特需的更高級(jí)別醫(yī)療服務(wù)。就好像有5棟樓房，其中4棟是由政府定價(jià)用來(lái)滿足居民的基本居住需求的，類似于我們的經(jīng)濟(jì)型房源;另外一棟則是由市場(chǎng)定價(jià)的商品房，它可以是高級(jí)公寓，也可以是獨(dú)棟別墅。”蔡威表示，基本醫(yī)療是公益性的，無(wú)需考慮經(jīng)濟(jì)效益，但目前國(guó)家財(cái)力有限，完全支付基本醫(yī)療也不現(xiàn)實(shí)，所以可以用特需部分的更好醫(yī)療服務(wù)所得來(lái)彌補(bǔ)基本醫(yī)療的虧缺。

蔡威說(shuō)，在國(guó)外，一家公立醫(yī)院既有保證基本醫(yī)療的病房，病人看病需預(yù)約就診。也有市場(chǎng)化的特需病房，二者的財(cái)務(wù)分開(kāi)。而目前在我國(guó)，很多醫(yī)院將這二者混在一起。實(shí)際上，這種狀況既不利于特需服務(wù)的市場(chǎng)化，也不利于非盈利服務(wù)公益性的顯現(xiàn)，還容易造成“看病難看病貴”的假象。

“比如，我們的病房床位費(fèi)，國(guó)內(nèi)定價(jià)一般是30~40元/天，每間病房3~4人，還提供冷暖空調(diào)、洗澡、醫(yī)療服務(wù)等，這是完全沒(méi)有考慮成本的。”

在新加坡，基本醫(yī)療病房是6人一間，降溫用的是電風(fēng)扇。所以說(shuō)，這種基本和特需混搭的現(xiàn)象，既降低了特需服務(wù)的價(jià)值，也在一定程度上提高了基本醫(yī)療的價(jià)格，很不可取。

“所以我們建議，可嘗試將二者分開(kāi)運(yùn)營(yíng)，即‘一院兩制’。需要強(qiáng)調(diào)的是，建議醫(yī)院部分資源市場(chǎng)化，是為了利用這部分資源的市場(chǎng)化收益來(lái)保障公立醫(yī)院的公益性，而不是為市場(chǎng)化而市場(chǎng)化。雖然這兩部分醫(yī)療服務(wù)的財(cái)務(wù)分開(kāi)，但是醫(yī)務(wù)人員等資源依然共通共有。在這種模式下，醫(yī)務(wù)人員在公立部分拿的是年薪，不用再考慮處方和藥品之間的收益，只需進(jìn)行正常的醫(yī)療行為。因?yàn)獒t(yī)院特需部分的收入可以補(bǔ)充公立部分的收入，也能體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值。”蔡威向記者特別提醒。

而這種部分資源市場(chǎng)化管理的直接結(jié)果之一，是可以通過(guò)市場(chǎng)化手段增強(qiáng)百姓的有序就醫(yī)意識(shí)。而有序就醫(yī)就需預(yù)約分級(jí)就診，其本身既是公立醫(yī)院公益性的直接體現(xiàn)，也是重要保障。

當(dāng)然，對(duì)于這種嘗試，蔡威的推廣建議也很謹(jǐn)慎，他認(rèn)為在大中城市，比如北京，一個(gè)區(qū)可以先試點(diǎn)一所醫(yī)院，等模式成熟之后再大范圍推廣，讓老百姓真正理解什么是真正的公立醫(yī)院。