“醫(yī)聯(lián)體”并非新事物，早在上世紀(jì)80年代，單單北京、上海、浙江等十一個(gè)省市就建立了近千種類(lèi)型，多種形式的醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體。新醫(yī)改之后，“醫(yī)聯(lián)體”又再次進(jìn)入大家的視線，而且“又”成為醫(yī)改新模式之一，被賦予了新時(shí)期的重任。

其實(shí)，“醫(yī)聯(lián)體”源自計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的“地段醫(yī)療”，即每一個(gè)大城市的省部級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)接收來(lái)自某一地的患者，也即三級(jí)醫(yī)療體系的一個(gè)雙向轉(zhuǎn)診。那時(shí)候，公立醫(yī)院不存在自負(fù)經(jīng)營(yíng)，也不存在任意擴(kuò)張，“地段醫(yī)療”完全是政府的一種計(jì)劃。

然而今天，大部分“醫(yī)聯(lián)體”是由一所三級(jí)醫(yī)院“自發(fā)”聯(lián)合若干所二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，美其名是不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源整合，“引導(dǎo)患者分層次就醫(yī)，讓患者在醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟內(nèi)可以享受到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三甲大醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診等優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)”。

那么，為何大醫(yī)院會(huì)如此“自發(fā)”呢?在一次“發(fā)展醫(yī)聯(lián)體和區(qū)域醫(yī)療中心規(guī)劃研討會(huì)”上，我提出了這個(gè)問(wèn)題：公立醫(yī)院為什么主動(dòng)去搞醫(yī)聯(lián)體?——是為了提高公益性，還是提高醫(yī)院的贏利能力?是為政府排憂(yōu)解難，還是醫(yī)院的一種市場(chǎng)行為?是為民眾看病提供方便，還是搶先占領(lǐng)市場(chǎng)?如果社會(huì)資本搞醫(yī)聯(lián)體，又是為了什么?

實(shí)際上，如今的“醫(yī)聯(lián)體”就是一種市場(chǎng)擴(kuò)張。不少大醫(yī)院的院長(zhǎng)認(rèn)為：“我們不占領(lǐng)就被別人占領(lǐng)。”不難看出，“搶占高地”乃公立醫(yī)院指導(dǎo)思想與發(fā)展原則。

但是，我們這種市場(chǎng)擴(kuò)張的“醫(yī)聯(lián)體”又不同于西方市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下美國(guó)的梅奧醫(yī)療中心(MAYO Clinic)和退伍軍人醫(yī)療體系(VHA)。MAYO是基于一種規(guī)模經(jīng)營(yíng)下的成本效益最大化，VHA是政府財(cái)政保證的為退伍軍人提供質(zhì)量一致的醫(yī)療系統(tǒng)，兩者都是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但他們系統(tǒng)內(nèi)的文化、質(zhì)量與意志都是一致的，系統(tǒng)內(nèi)不存在所謂的雙向轉(zhuǎn)診。

所以，我們的“醫(yī)聯(lián)體”究竟是啥?

且不說(shuō)各地的政府財(cái)政如何解決區(qū)域醫(yī)療投入水平的差異，也且不說(shuō)社會(huì)醫(yī)療保障給投保人的報(bào)銷(xiāo)有多少，就醫(yī)院而言，每個(gè)醫(yī)院的文化就有很大的差異。既然有差異，甚至有些還差異不小，為何還要聯(lián)合?

歸根結(jié)底，這是當(dāng)前我們限制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的一種逆動(dòng)。雖然我們贊美這種聯(lián)合是各方受益，而事實(shí)上，每一個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”最大的收益者是主體醫(yī)院，很多被聯(lián)合的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基底被抽空了!被壟斷了!

在市場(chǎng)環(huán)境和政府投入不足下，公立醫(yī)院只能在市場(chǎng)上競(jìng)爭(zhēng)，尋求差異性發(fā)展固然是最理想的狀態(tài)，但是在一種殘酷的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的刺激下，每一個(gè)醫(yī)院不論大小總都以生存為第一需求，要在夾縫中發(fā)展要不“臥薪嘗膽”，要不“智取華山”。

從市場(chǎng)的角度看，沒(méi)有任何一家醫(yī)院會(huì)“心甘情愿”培養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手;而對(duì)于對(duì)手來(lái)說(shuō)，也沒(méi)有誰(shuí)愿意永遠(yuǎn)“寄人籬下”或替他人作嫁衣裳!另一方面，醫(yī)聯(lián)體其實(shí)是在跑馬圈地，哪家公立醫(yī)院組建的醫(yī)聯(lián)體越大，患者的資源就越多。

雖然病人認(rèn)的是醫(yī)生，不是醫(yī)聯(lián)體，但是醫(yī)聯(lián)體的轉(zhuǎn)診卻給他們就醫(yī)帶來(lái)了“方便”。所以，此舉越可以將基層的患者“虹吸”至大醫(yī)院，致使大醫(yī)院接收了更多的小病小痛。大醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員忙著為大小患者服務(wù)，工作量增加，在疲憊的同時(shí)，患者的醫(yī)療質(zhì)量與安全還能得到很好的保障嗎?

此外，“專(zhuān)家”接收的小病小痛多了，勢(shì)必不可能有足夠的精力用于研究疑難重癥，因而醫(yī)聯(lián)體并不能促使大醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)術(shù)幾何級(jí)數(shù)地增長(zhǎng)，反而制約了研究疑難重癥的發(fā)展。這與我們對(duì)大型公立醫(yī)院的定位要求不符。與此同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)冷冷清清，沒(méi)有足夠的患者怎么會(huì)有醫(yī)生醫(yī)術(shù)的積累，怎么還會(huì)有基層醫(yī)療服務(wù)能力的提高?顯然，這對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是致命傷!

李克強(qiáng)總理在今年人大會(huì)上再次提出“健全分級(jí)診療體系，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”。

我總覺(jué)得，醫(yī)聯(lián)體不是解決群眾看病難和貴的靈丹妙藥，相反發(fā)現(xiàn)很多與醫(yī)改進(jìn)程很矛盾的地方。當(dāng)前大醫(yī)院搞“醫(yī)聯(lián)體”，無(wú)非是將“過(guò)剩”的醫(yī)療技術(shù)與人員“輸出”，獲得更多的“效益”剩余價(jià)值，它是寄托在壟斷的“單位人”制度下的一種外派。

假如我們真心把醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)落到實(shí)處，醫(yī)生一旦成為“社會(huì)人”，而不是醫(yī)院的“單位人”，醫(yī)院還有這種調(diào)遣能力嗎?醫(yī)院要做的是提升吸引醫(yī)生的機(jī)制與平臺(tái)。假如支付制度再深一步改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生單獨(dú)付費(fèi)的話(huà)，這種“單位派出”的“醫(yī)聯(lián)體”機(jī)制還有生命力嗎?

全科醫(yī)生制度實(shí)施之后，“醫(yī)聯(lián)體”承擔(dān)的是什么責(zé)任?縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力提高之后，當(dāng)大部分疾病不需要出縣都可以治好的時(shí)候，“醫(yī)聯(lián)體”又將發(fā)揮什么作用?

再退一步講，假如我們依然抱著“編制”不放，我們真的有這種能力派出嗎?當(dāng)我們政府分派“大醫(yī)院幫扶小醫(yī)院”的任務(wù)時(shí)，醫(yī)院總是說(shuō)人手不足派不出;規(guī)定醫(yī)生晉升前到基層鍛煉，但很多都是流于形式，甚至打個(gè)卯或給點(diǎn)錢(qián)了事。在這種情況下，政府如何給醫(yī)院核定編制?又如何財(cái)政下?lián)?

因此，最后的結(jié)果是政府不用投入了，大醫(yī)院只能想方設(shè)法發(fā)展，并且發(fā)展得越來(lái)越大和越來(lái)越強(qiáng)了，而小醫(yī)院卻越來(lái)越依附大醫(yī)院，至于服務(wù)能力能提高多少不得而知，但可以確定的是，病人逐漸向主體醫(yī)院集中了。

大醫(yī)院越做越強(qiáng)，門(mén)庭若市;小醫(yī)院越來(lái)越小，門(mén)可羅雀。公立醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體的這種結(jié)果不是與提高縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的要求相悖嗎?所以，“醫(yī)聯(lián)體”的頂層設(shè)計(jì)本身就是與醫(yī)改方向相?；蛳嘧蟮?。

當(dāng)我們的醫(yī)療模式改變之后，大醫(yī)院的病床數(shù)是不斷減少的，工作的重點(diǎn)在于社區(qū)醫(yī)療。這時(shí)，病人認(rèn)的是醫(yī)生，是跟全科醫(yī)生簽約，而不是跟“醫(yī)聯(lián)體”簽約。也正因?yàn)轫攲釉O(shè)計(jì)的政策矛盾百出，所體現(xiàn)的制度間的意志本身都是矛盾的，大醫(yī)院越做越強(qiáng)大與縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)越做越弱的矛盾始終只能在模糊的政策指導(dǎo)下越來(lái)越模糊!

其實(shí)很簡(jiǎn)單，假如嚴(yán)格控制一個(gè)醫(yī)院的單體，那么它還會(huì)無(wú)限制擴(kuò)張和“扶助”基層發(fā)展嗎?大家要明白：公立醫(yī)院不是占領(lǐng)市場(chǎng)的!假如市場(chǎng)被社會(huì)資本占領(lǐng)了，社會(huì)資本去搞醫(yī)聯(lián)體了，不是正好說(shuō)明央府的決策達(dá)到效果了嗎?

如果市場(chǎng)配置資源的目的達(dá)到了，為什么還有公立醫(yī)院的份兒呢?我們需要注意：現(xiàn)在不是政府在規(guī)劃，而是公立醫(yī)院自己去占領(lǐng)!當(dāng)然，公私爭(zhēng)奪戰(zhàn)之下，掛著“公”字招牌的“公立醫(yī)院”必勝無(wú)疑!

說(shuō)到底，公立醫(yī)院理應(yīng)體現(xiàn)政府的意志，為群眾提供公益性的基本醫(yī)療服務(wù)，而且作為公共產(chǎn)品，這是各級(jí)政府不能推卸的責(zé)任，必須體現(xiàn)公平，追求公平。我認(rèn)為，政府的任務(wù)就是糾正扭曲的政策環(huán)境，形成公平的政策環(huán)境。

但是，“醫(yī)聯(lián)體”罔顧服務(wù)需求與資源規(guī)劃，加劇了醫(yī)療資源的不合理分布，使得醫(yī)療資源更加地不公平，政府的保障性醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)漏洞依舊。因此，“醫(yī)聯(lián)體”并不能促進(jìn)公平的政策環(huán)境的形成。

再者，“醫(yī)聯(lián)體”的“虹吸”阻礙了正常的雙向轉(zhuǎn)診通道，使之異化為“能上難下”甚至是“能上不能下”，不利于重建分級(jí)分段醫(yī)療制度，影響了分級(jí)指導(dǎo)與支援的效率，同時(shí)也增加了患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。患者一味往大醫(yī)院跑，移動(dòng)無(wú)序，不僅醫(yī)療效率低下，還促使社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)上升。這樣的“醫(yī)聯(lián)體”已明顯與初衷相背離。

目前所謂的“醫(yī)聯(lián)體”，是醫(yī)改過(guò)程中的一個(gè)暫時(shí)現(xiàn)象，有其一時(shí)的存在理由與價(jià)值，但，公立醫(yī)院如此積極主動(dòng)組建醫(yī)聯(lián)體，這不僅不是深化醫(yī)改應(yīng)予以肯定的東西，反而是深化醫(yī)改必須面對(duì)并加以整頓的異構(gòu)體。