劉國恩:政府干預(yù)醫(yī)改的重點(diǎn)應(yīng)后移到醫(yī)療服務(wù)結(jié)果上
核心提示:為什么廉價(jià)藥品會消失?醫(yī)改如何切實(shí)降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)?記者為此采訪了國務(wù)院國家醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉國恩教授。
為什么廉價(jià)藥品會消失?醫(yī)改如何切實(shí)降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)?記者為此采訪了國務(wù)院國家醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉國恩教授。
要搞清楚藥品退出市場是因?yàn)楸旧頉]有競爭力,還是政府干預(yù)不當(dāng)
廉價(jià)藥品為什么會消失?
劉國恩:兩方面因素。
首先是社會發(fā)展因素。許多廉價(jià)藥品早年研發(fā)出來,在市場使用很多年。隨著新產(chǎn)品問世、醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)步,以及人們對藥品品質(zhì)、效果質(zhì)量要求的提升,這些藥品在市場上的競爭力越來越小,存在的價(jià)格優(yōu)勢也不再明顯。退市的一些藥品替代性比較強(qiáng),且藥品本身效果不太好、副作用較大,藥品本身失去了市場競爭力,企業(yè)難以維持正常經(jīng)營,導(dǎo)致其退出歷史舞臺。幾十年前,藥品耗材、人工等各項(xiàng)公司運(yùn)行成本都很低,企業(yè)尚可生存,但在當(dāng)下新的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段,仍然保持低價(jià),企業(yè)很難生存下去,所以退出市場、退出歷史舞臺是遲早要面對的、必然的問題。
這是市場行為,也是合理的。事實(shí)上,任何產(chǎn)品、服務(wù)的品質(zhì)和價(jià)格都會隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展而提高。作為患者,也不應(yīng)該期待幾十年前的藥品價(jià)格水平維持不變,這是不合理的期望。
其次,政策因素。我們政府的有關(guān)部門,過去長時(shí)間直接干預(yù)藥品的零售價(jià)格。像國家發(fā)改委定價(jià)是把成本作為定價(jià)基礎(chǔ),而成本考量基于較早的信息,對這些藥品繼續(xù)生產(chǎn)和銷售所面臨的新的狀況很少考慮。在這期間,生產(chǎn)藥品的投入要素漲了許多倍,如工藝、原料、設(shè)備、人工等,而價(jià)格調(diào)整很多年進(jìn)行一次,沒能及時(shí)反映投入成本的上升,低價(jià)藥品陷入僵局。國營企業(yè)尚可以靠國家支持、其他藥品的補(bǔ)貼生存,但是一些民營企業(yè)已經(jīng)很難再支撐企業(yè)正常的流通運(yùn)轉(zhuǎn)。
還有一個(gè)因素是醫(yī)保的支付手段沒有到位。我們醫(yī)保沒有提供給大夫一種正面的激勵(lì)機(jī)制,使其在處方中多用價(jià)廉物美的藥品,造成藥品價(jià)格低廉也銷售不出去。這些藥品無法為病人正常使用,生產(chǎn)、銷售這些藥品的企業(yè)無法運(yùn)行,最終只好退出市場。藥品從技術(shù)層面上并沒有失去存在的價(jià)值,而大夫不愿意去開,這說明我們相關(guān)支付政策存在著扭曲的激勵(lì)機(jī)制。這是我們政策、改革應(yīng)該去解決,也可以解決的。
為何放開藥品最高限價(jià)之后,還是有廉價(jià)藥在消失?
劉國恩:一些廉價(jià)藥由于價(jià)格管制不當(dāng),造成人為價(jià)格管制低于生產(chǎn)成本,當(dāng)價(jià)格管制放開后可能會逐步提高到合理的程度。但未來長時(shí)間內(nèi)能否正常生產(chǎn),取決于產(chǎn)品間的競爭,如效果、價(jià)格等因素的比較。即最高限價(jià)放開后廉價(jià)藥品的價(jià)格能不能回升、藥商能不能正常盈利,主要看產(chǎn)品的競爭能力強(qiáng)不強(qiáng)。而且醫(yī)生處方不開也會導(dǎo)致其退出市場。
中國青年報(bào):如何應(yīng)對廉價(jià)藥消失的問題?
劉國恩:解決問題前,我們必須做一個(gè)區(qū)分,搞清楚藥品退出市場是因?yàn)楸旧頉]有競爭力、被更好的藥品替代,還是政府干預(yù)不當(dāng)所致。
如果是因?yàn)槭袌鰴C(jī)制競爭出局而退出歷史舞臺,即有更好的產(chǎn)品取代,這是好現(xiàn)象。如果一些廉價(jià)藥在市場上還有價(jià)值,也沒有更好的替代品,而因?yàn)檎深A(yù)不當(dāng),使企業(yè)不能正常生產(chǎn)和銷售而退出市場,這就是我們改革應(yīng)該解決的問題。一般而言,政府應(yīng)該放開價(jià)格管制,加大醫(yī)保支付的力度,使藥品流通回到有效的市場競爭狀態(tài)。
有一類藥品稱作“孤兒藥”,即患者人群很小,生產(chǎn)這些藥品需要規(guī)模經(jīng)濟(jì),但沒有這么大的消費(fèi)人群,就需要政府提供救助措施,如政府補(bǔ)貼購買,或者指定為政府辦企業(yè)的工作任務(wù),作為社會責(zé)任的義務(wù)。
一定要讓醫(yī)生有動(dòng)力去識別價(jià)廉物美的藥品
中國青年報(bào):與廉價(jià)藥消失同時(shí)存在的一個(gè)現(xiàn)象,是一些藥品價(jià)格大幅上漲。藥價(jià)放開后會不會加劇這種不合理漲價(jià)的隱患?
劉國恩:針對極具競爭力的藥品,包括那些獨(dú)家藥品,當(dāng)放開藥品零售限價(jià)管制,讓市場競爭來配置的時(shí)候,由于效果、質(zhì)量、安全性都很高,替代產(chǎn)品少、競爭力強(qiáng),老百姓認(rèn)可,那么其價(jià)格上升幅度肯定會高一些。
這時(shí)候,醫(yī)??刭M(fèi)可以發(fā)揮更大作用。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮很大的談判力度,代表著成百上千萬人的需求。藥品價(jià)格太高,醫(yī)保支付目錄還可以進(jìn)行調(diào)控。對此,我們可基于大數(shù)據(jù),圍繞高效、高質(zhì)量的藥品進(jìn)行合理談判,達(dá)成一個(gè)合理地支付標(biāo)準(zhǔn),再納入到醫(yī)保支付范圍,作為醫(yī)保服務(wù)包的內(nèi)容。既可合理地控制藥品最高價(jià)格,又能讓老百姓享受優(yōu)質(zhì)藥品,這是政府、市場、醫(yī)保三者共同發(fā)揮作用的結(jié)果。
對于一些藥品換個(gè)包裝就價(jià)格猛漲的現(xiàn)象,您怎么看?
劉國恩:應(yīng)該由市場來解決這種瑣碎事情。換包裝、換規(guī)格,藥品千變?nèi)f化,只有大夫能識別。如果政府像過去一樣把管制干預(yù)壓在醫(yī)生頭上,傷害醫(yī)生積極性,沒有把醫(yī)生與患者利益結(jié)合,醫(yī)生不去為患者識別價(jià)廉物美的藥品,那么藥品改頭換面后,很可能是患者去承擔(dān)代價(jià)。如果政府把干預(yù)轉(zhuǎn)移到治療疾病的綜合效果上,大夫就有動(dòng)力積極性去識別處方最價(jià)廉物美的藥品,來獲得自己的利益,因?yàn)楣?jié)約的錢他自己可以獲得。一定要讓醫(yī)生有動(dòng)力去識別價(jià)廉物美的藥品,讓醫(yī)患二者利益結(jié)合。
醫(yī)??砂醇膊》N類、治療情況進(jìn)行支付
商務(wù)部發(fā)布的報(bào)告顯示藥品流通將進(jìn)入微利時(shí)代,原因是什么?
劉國恩:醫(yī)生需要接受長期高等教育和專業(yè)訓(xùn)練,并提供存在高度風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)。目前的行政事業(yè)單位工資管理很難體現(xiàn)其合理收入,制度缺陷必然導(dǎo)致其他補(bǔ)償渠道,以藥養(yǎng)醫(yī)即是其中主要形式之一,藥品流通費(fèi)用的相當(dāng)一部分充當(dāng)了這個(gè)角色。
要解決好這個(gè)問題,必須有更好的制度安排。比如,像發(fā)達(dá)國家那樣,鼓勵(lì)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè),通過發(fā)展廣闊的社區(qū)診所服務(wù)平臺,醫(yī)保支付改革跟進(jìn),既可以為老百姓提供方便的全科服務(wù),又可顯著提高醫(yī)生的正常收入。藥品流通就變成一個(gè)越來越透明的體系,自然逐漸發(fā)展進(jìn)入到合理、微利的時(shí)代。
之前出現(xiàn)過一些地方政府在藥品招標(biāo)采購中用各種措施讓藥企降低價(jià)格,您怎么看?
劉國恩:這實(shí)際上已經(jīng)變成很多地方藥品招標(biāo)采購工作中的一個(gè)狀態(tài)。政府為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的控制,可能會加大對價(jià)格的管制,因此招標(biāo)采購會壓低產(chǎn)品價(jià)格。招標(biāo)采購本意是希望通過一個(gè)公開透明的平臺讓藥品的質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行比拼,遴選出價(jià)廉物美的藥品。但是在實(shí)際操作過程中如果對藥品質(zhì)量和效果的衡量、把控不到位,會使一些品質(zhì)高、效果好的藥品出局。
很多藥品質(zhì)量和價(jià)格還是成正比的,招標(biāo)采購帶來的壓力主要還是針對價(jià)格高的藥品,而不是廉價(jià)藥品。在招標(biāo)采購時(shí),要把藥品質(zhì)量、效果方面的差異量化,然后評比出更有優(yōu)勢的產(chǎn)品。但藥品質(zhì)量和效果的衡量又是非常復(fù)雜、很難精確的,政府在價(jià)格比較上進(jìn)行重點(diǎn)管理很難完成。一般可能只能根據(jù)以往臨床的一些相關(guān)資料獲得的平均效果來判斷,這是很粗略的。而且負(fù)責(zé)評判的專家精力和人手有限,獲得非??茖W(xué)的結(jié)果是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。所以,政府想在價(jià)格比較上進(jìn)行統(tǒng)一重點(diǎn)管理,是很難完成的。
您對當(dāng)前醫(yī)改有什么建議?
劉國恩:首先,醫(yī)保支付手段應(yīng)更多放在具有正向激勵(lì)的服務(wù)包上,即政府把干預(yù)的重點(diǎn)逐步從干預(yù)包括藥品在內(nèi)的投入要素,如耗材、器械、藥品設(shè)備的使用等,后移到醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果上,甚至是人群健康的層面,把投入要素微觀層面的管理更多地留給服務(wù)提供主體。比如醫(yī)??砂醇膊》N類、治療情況進(jìn)行支付,根據(jù)大夫提供的服務(wù)治療效果來加大支付力度,調(diào)動(dòng)醫(yī)患雙方積極性,去尋求盡可能把病治好而耗資少的方法,這樣醫(yī)生在可選的藥品范圍內(nèi)會更有動(dòng)力去使用價(jià)廉物美的藥品。這種政策也可能會有一些問題,但相較于注重前端,問題要小得多。
其次,讓上游下游的醫(yī)療服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來。讓廣大醫(yī)生能走出大醫(yī)院這個(gè)象牙塔,親手織起便民醫(yī)療的社會診所網(wǎng)絡(luò),讓感冒、發(fā)燒、拉肚子等一般性普通疾病,不用跑大醫(yī)院就可以在自己的社區(qū)獲得方便放心的服務(wù)。醫(yī)院人太多并不是住院病人、急癥病人多,而是常規(guī)門診病人太多。在發(fā)達(dá)國家,人們都會第一時(shí)間去周邊診所先看病,而不是首先找大醫(yī)院。我們國人這種凡病就跑大醫(yī)院的行為和意識主要還是制度所致。
簡而言之,我國醫(yī)改成功與否,關(guān)鍵在于醫(yī)保部門如何有效配置和合理支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,即支付重點(diǎn)是放在前端投入要素層面,還是放在后端醫(yī)療服務(wù)的效果產(chǎn)出層面。如果重點(diǎn)放在前端,很難協(xié)調(diào)醫(yī)患利益,二者是對立的關(guān)系;放在后端,就會更好地協(xié)調(diào)醫(yī)生和患者的利益,這是關(guān)鍵所在。目前來看,各地還在進(jìn)行的政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購,沒有調(diào)動(dòng)、發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)主體正向的能動(dòng)性、積極性,所以效果欠佳,問題非常多。希望這是過渡性的暫時(shí)措施,不要再作為國家醫(yī)改政策的重點(diǎn),更不要成為地方政府長期實(shí)施的手段。
責(zé)任編輯:露兒
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