從生產(chǎn)、銷售到使用，該如何控制藥價

藥品價格牽涉的是招標問題。第一，從我國現(xiàn)有的生產(chǎn)規(guī)定來看，招標只是藥品采購的一種方式，不是唯一方式。臨床用藥量較大，能夠形成充分競爭的，就要招標采購，文件術(shù)語叫做集中招標采購，就是以省為單位集中招標采購。而復(fù)合用藥或搶救用藥，是直接掛網(wǎng)采購，不是招標。還有一些低價藥，本身藥品利潤就比較薄，生產(chǎn)企業(yè)不掙錢，它可能就不愿意生產(chǎn)，國家直接按日來給它定價，用一天我就給你多少錢，讓它保證盈利的規(guī)模，鼓勵其生產(chǎn)。

第二，招標的主要方向和目標，用12個字概括，就是質(zhì)量優(yōu)先，價格合理，供應(yīng)及時。招標首先要保證質(zhì)量，如果說藥品質(zhì)量不能得到保證，招標就失去了意義，首先要達到國家規(guī)定的GMP標準，價格要合理，但也未必最低。這個招標叫“雙信封制”，每個企業(yè)在投標的時候，要報兩個標注，第一個是報質(zhì)量，叫商務(wù)標，質(zhì)量什么情況有個專門的評判標準，質(zhì)量標合格以后再進入下個標，下個標只看價格，誰的價格最低就可以中標。首先要保證質(zhì)量，并不是說質(zhì)量不行光憑價格就可以中標。

質(zhì)量方面要視情況，如果企業(yè)報的多，比如有一百個企業(yè)報，有國內(nèi)的，有外資的，就會分層，各個省普遍都是采取分層的方式。分層，制定不同的技術(shù)要求和控制標準，每一層有相應(yīng)的要求，然后進入下一個環(huán)節(jié)。藥品招完了以后，一定要保證藥品的及時供應(yīng)。如果說價格很低中標了，但又不愿意去供應(yīng)，那招標同樣也是流于形式。

生產(chǎn)企業(yè)自己就可以想辦法把藥品推送到各個醫(yī)療機構(gòu)。另外，藥品在中國的情況與國外不同，在中國，醫(yī)院是重要的銷售終端，藥品銷售占70%到80%，零售藥店占的份額相對少，有些西方國家相反，零售藥店是重要的藥品銷售終端。當然這種情況也是跟我們多種因素有關(guān)的，老百姓愿意相信醫(yī)院，更愿意在醫(yī)院購買藥品，醫(yī)生開具藥品主要是在醫(yī)院銷售。這跟歷史習慣、管控因素等方面都不無關(guān)系。

這幾年我們在價格方面做了很多努力，一方面，所有的公立醫(yī)療機構(gòu)的供應(yīng)鏈要逐步取消藥品加成。根據(jù)現(xiàn)行國家政策，到2017年所有公立醫(yī)院都要進行綜合改革，取消藥品加成是其中很重要的環(huán)節(jié)。

另一方面，我們要逐步推行一些好的措施，比如“兩票制”。即從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，從流動企業(yè)到醫(yī)院再開一次發(fā)票，減少不必要的中間流通環(huán)節(jié)，進而減少藥品的虛高價格。兩票制降低藥品虛高費用效果明顯，現(xiàn)在一些省在推這項工作，今年國務(wù)院醫(yī)改任務(wù)安排當中，也明確要求有關(guān)地方要推行這個做法，推行完再總結(jié)經(jīng)驗，看看它的好處，也防范一些可能的不足。

第三，規(guī)范藥品的合理使用。不要讓老百姓花冤枉錢，吃冤枉藥。要用好的藥，不一定用最貴的藥，以解決老百姓的疾病問題為導(dǎo)向。最后歸結(jié)于一點，我們所有的管控都為了實現(xiàn)一個目的，就是要回歸到藥品的本質(zhì)屬性，它是治病救人的工具，不能異化為謀利的工具，無論是生產(chǎn)環(huán)節(jié)、銷售環(huán)節(jié)還是使用環(huán)節(jié)。我們所有的改革都是為了讓藥品回歸到治病救人的最本質(zhì)屬性，而不能把它作為經(jīng)濟工具。這個對藥廠其實也是件好事，因為整個體系好的話，會增加百姓用藥的意圖性，達到規(guī)范治療的目的。

新體系對藥品企業(yè)的影響是正面的。我們國家有5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，有些研究者說企業(yè)太多，導(dǎo)致生產(chǎn)和盈利規(guī)模不大，形成不正當競爭。兩票制讓合法企業(yè)向規(guī)?；?、大型化方向發(fā)展，鼓勵把這些優(yōu)質(zhì)企業(yè)做大做強。兩票制也縮減中間環(huán)節(jié)，藥品到患者手上有三個環(huán)節(jié)——生產(chǎn)環(huán)節(jié)、兩票制（流動環(huán)節(jié)）、進入醫(yī)院后的使用環(huán)節(jié)。三個環(huán)節(jié)共同發(fā)力才能優(yōu)化藥品費用，提高研發(fā)水平，規(guī)范藥品使用。兩票制的重點是第二環(huán)節(jié)，但同時也要規(guī)范藥品使用，提高我國藥品生產(chǎn)能力。 

地方經(jīng)驗是深化改革的源泉

最近福建省成立了醫(yī)保辦，原來人事部門的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能，衛(wèi)生部門的新農(nóng)合和藥品招標采購職能，商務(wù)廳的藥品配送制度職能，民政廳的醫(yī)療救助功能，物價局的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整職能，都歸到醫(yī)保辦行使。此做法能夠更好地實現(xiàn)商業(yè)流動和聯(lián)動，也毋須協(xié)調(diào)多個部門。36號文借鑒其經(jīng)驗，提出地方可設(shè)立醫(yī)?；鸸芾碇行脑圏c，承擔綜合性治療，要求今年年底前完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，最終目的是更好地提高醫(yī)保制度運行效率，也使得醫(yī)保政策和醫(yī)療、醫(yī)藥職能相互協(xié)調(diào)。觀察福建醫(yī)保辦運行一段時間后，我們可以再好好總結(jié)一下它的好處。

36號文總結(jié)了福建三明、江蘇、福建、安徽和青海和其他地方的經(jīng)驗，中央機關(guān)寫文件不是空穴來風，經(jīng)驗是智慧的源泉，坐在辦公室里寫不了文件，只有到廣闊的實踐一線才能寫出文件。各個地方做的很多實踐和探索，那些成功的經(jīng)驗都有以下幾個特點：

第一，改革有明確的認識，符合國家大政方針。如果不符合，可能就是瞎折騰，改革要吃透國家大政方針，在符合大政方針的前提下進行有效探索。

第二，改革要有可復(fù)制性。這個經(jīng)驗如果只在一時一地適用，搬到別的地方用不了，那只能是曇花一現(xiàn)，不具備可復(fù)制性。

第三，要有可操作性。太復(fù)雜的東西只有1%的人學(xué)，其他人學(xué)不了。你講的一百條有九十條我都可以用，就是可操作性。如果都是些很高深的理論，無法作通俗解釋，就不具備可復(fù)制性和可操作性。

所以我們從這些角度衡量各個地方經(jīng)驗，再上升到國家政策。關(guān)于經(jīng)驗的傳播，我總結(jié)出三句話，僅供參考。第一，人無我有，大家都沒有的時候你有了，哪怕只有一點，也叫經(jīng)驗；第二，人有我優(yōu)，大家都有的時候，我更優(yōu)秀，比如別的地方可能只做了五個方面的改革，我做了十個方面；第三，人優(yōu)我特，大家都很優(yōu)秀了，但是我有功夫獨妙之處，做得比其他人更加特殊，更加優(yōu)秀。