公立醫(yī)院拖欠醫(yī)藥配送企業(yè)貨款的問題由來已久。雖然企業(yè)界一直在呼吁，管理部門和政府文件中也提出了指導(dǎo)性意見和要求，但是這個(gè)問題始終沒有得到全面和有效緩解。

回款問題——藥企之痛

醫(yī)院給藥企的回款周期通常是3個(gè)月，但有的情況下回款周期甚至長達(dá)半年乃至一年，很多藥企飽受醫(yī)院回款周期漫長的痛苦。

6月中旬《證券時(shí)報(bào)》刊登了山東未名生物醫(yī)藥股份有限公司回復(fù)深交所問詢的公告，該公司就2016年的應(yīng)收賬款較上年度增長37.8%，當(dāng)期計(jì)提壞賬準(zhǔn)備678萬的問題，給出的解釋之一是：醫(yī)保控費(fèi)和公立醫(yī)院藥品銷售零加成等一系列醫(yī)改措施的推行使得醫(yī)院和醫(yī)藥商業(yè)公司藥品回款期均延長，最終造成公司的應(yīng)收賬款期限延長，余額增加。4月下旬，吉林省藥采中心發(fā)布了《政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2013年度中標(biāo)藥品目錄網(wǎng)上集中采購藥品應(yīng)結(jié)算貨款縣（市、區(qū)）匯繳情況的通報(bào)》，截止2017年3月21日，該省53個(gè)縣（市、區(qū)）的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共欠藥品貨款2.2億元，其中15個(gè)縣（市、區(qū)）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)欠款長達(dá)半年以上，時(shí)間最長的超過一年半。

回款問題——醫(yī)院之惑

首先，醫(yī)院、藥品供應(yīng)商和醫(yī)保部門之間的“三角債”問題，是回款問題的根源之一。那么，為什么會(huì)有“三角債”？因?yàn)?，按照原來醫(yī)保后付費(fèi)機(jī)制，一般是醫(yī)院墊付藥款，醫(yī)保再和醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，萬一醫(yī)保結(jié)算不及時(shí)，醫(yī)院整體運(yùn)轉(zhuǎn)會(huì)受到影響，醫(yī)院自然不愿意先行墊付。

其次，今年9月底公立醫(yī)院將全部取消藥品加成。加成的收入沒了，怎么彌補(bǔ)？很多地方采用 “8：1：1補(bǔ)償原則”，即通過醫(yī)療服務(wù)漲價(jià)彌補(bǔ)80%，當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)助10%，醫(yī)院自己消化10%。但醫(yī)療價(jià)格調(diào)整改革涉及到有升有降的精算問題，估計(jì)靠醫(yī)技收費(fèi)彌補(bǔ)短期內(nèi)難以平衡。

最后，還有一個(gè)不容忽視的現(xiàn)象，那就是全國公立醫(yī)院整體業(yè)務(wù)收入結(jié)余長期為負(fù)，很多醫(yī)院負(fù)債運(yùn)行，公立醫(yī)院長期債務(wù)也有待化解。

回款問題——政府之慮

從歷年下發(fā)的政策文件中可以看出，政府對(duì)醫(yī)院回款問題早有考慮。

比如，2010年國家七部委聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》第三十七規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照合同約定的時(shí)間回款，回款時(shí)間從貨到之日起最長不超過60天。無正當(dāng)理由未按合同規(guī)定時(shí)間回款的，應(yīng)當(dāng)支付一定比例的違約金。”

2015年2月，國務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》要求：“醫(yī)院將藥品收支納入預(yù)算管理，嚴(yán)格按照合同約定的時(shí)間支付貨款，從交貨驗(yàn)收合格到付款不得超過30天”。

2017年2月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》進(jìn)一步提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)結(jié)算藥款，對(duì)違反合同約定，無正當(dāng)理由不按期回款或變相延長貨款支付周期的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生計(jì)生部門要及時(shí)糾正并予以通報(bào)批評(píng)、限期整改、責(zé)令支付違約金、降低等級(jí)等處理。

回款問題——解決之道

2015國辦7號(hào)文給出了3條具體解決路徑：一是由財(cái)政支持設(shè)立藥品采購周轉(zhuǎn)金，二是醫(yī)保部門將基金按藥品費(fèi)用支出比例提前預(yù)付給醫(yī)院，三是鼓勵(lì)通過互惠互利、集中開設(shè)銀行賬戶，由銀行提供相應(yīng)藥品周轉(zhuǎn)金服務(wù)，加快回款時(shí)間。

從去年開始，在國務(wù)院意見的指導(dǎo)下，浙江、甘肅、福建等地已經(jīng)開展了各種有益探索。

浙江省實(shí)行醫(yī)?；痤A(yù)付醫(yī)院兩個(gè)月的醫(yī)藥費(fèi)用，通過采購平臺(tái)引入銀行30～56天免息信用貸款。設(shè)立統(tǒng)一的省級(jí)藥械聯(lián)合采購監(jiān)管賬戶，對(duì)醫(yī)院的采購賬戶進(jìn)行監(jiān)管，醫(yī)院在藥品驗(yàn)收入庫后，30天內(nèi)從采購賬戶將貨款打到監(jiān)管賬戶，監(jiān)管賬戶于次日再付款給供應(yīng)企業(yè)。

甘肅省計(jì)劃統(tǒng)一引入一家銀行作為第三方提供流動(dòng)性融資，由銀行根據(jù)省藥品采購平臺(tái)提供的采購數(shù)據(jù)，為藥品供應(yīng)商提供30天藥款支付（從驗(yàn)收合格入庫日30天內(nèi)）。銀行給醫(yī)院提供XX天的授信還款期，超過授信還款期銀行按規(guī)定收取違約金，并按約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約賬戶進(jìn)行資金托收或直接扣劃。在省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立藥款集中支付監(jiān)管賬戶，對(duì)醫(yī)院、藥企、銀行之間的藥款流向進(jìn)行監(jiān)管。

福建省的做法是，全省定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品貨款由醫(yī)保部門按月、統(tǒng)一與配送企業(yè)進(jìn)行結(jié)算支付。各個(gè)醫(yī)保基金統(tǒng)籌區(qū)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建立電子支付系統(tǒng)，實(shí)行屬地管理，分級(jí)結(jié)算。為了保障藥款能夠按月及時(shí)結(jié)算，該省還要求各設(shè)區(qū)市建立結(jié)算備用金制度，根據(jù)本地區(qū)參保人員上年度在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的1個(gè)月平均醫(yī)保結(jié)算金額核定結(jié)算備用金，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)，從醫(yī)保基金財(cái)政專戶撥付到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金支出戶。

目前三個(gè)省的探索將有望解決藥品回款漫長的問題，化解醫(yī)院、藥品供應(yīng)商和醫(yī)保部門之間的“三角債”，減輕醫(yī)藥企業(yè)的資金占用壓力，在一定程度上也能推動(dòng)藥價(jià)的合理下降。