在許多國(guó)家的醫(yī)改中，支付方式改革都是一個(gè)重要的組成部分。最近，中國(guó)人力資源和社會(huì)保障部提出進(jìn)行各種醫(yī)療支付方式的探索和改革，以控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。這同樣也是美國(guó)最近醫(yī)改中的一個(gè)重要內(nèi)容，許多地方政府和組織正在進(jìn)行各種支付方式的探索和試點(diǎn)。醫(yī)療支付方式改革本身是一個(gè)由各種因素組成的系統(tǒng)，本文將選擇一些有關(guān)的重要因素進(jìn)行分析和闡述，希望有助于推進(jìn)這方面的討論研究和改革實(shí)踐。

　　“補(bǔ)供方”與“補(bǔ)需方”

　醫(yī)療支付方式的改革暗含了一個(gè)重要前提，即醫(yī)療籌資方式以第三方支付（醫(yī)療保險(xiǎn)）為主導(dǎo)。與此相反的籌資方式是，將醫(yī)療資金直接投入給醫(yī)療供給方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)），從而無(wú)需經(jīng)過(guò)第三方渠道，因此便不存在所謂的支付方式改革。將醫(yī)療資金直接投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只能通過(guò)政府的集中預(yù)算和分配機(jī)制，這種醫(yī)療籌資方式可以通俗地稱為“補(bǔ)供方”；而將政府和各種渠道的資金直接投入醫(yī)療保險(xiǎn)，這種第三方支付的籌資方式可以通俗地稱為“補(bǔ)需方”。

　　從我國(guó)新醫(yī)改方案起草開始，就一直存在著“補(bǔ)供方”與“補(bǔ)需方”兩種觀點(diǎn)的爭(zhēng)論。從最后通過(guò)的新醫(yī)改方案、以及近年醫(yī)改實(shí)踐來(lái)看，“補(bǔ)需方”占了主導(dǎo)地位。各級(jí)政府大力推進(jìn)建立全民覆蓋的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制，在很短的幾年內(nèi)，城鄉(xiāng)基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋，盡管其保障水平還有待提高。

　　然而，“補(bǔ)供方”或政府集中預(yù)算分配的觀點(diǎn)還會(huì)通過(guò)各種方式表現(xiàn)出來(lái)。例如，在對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革上，主張“收支兩條線”的觀點(diǎn)有很大影響，即主張政府將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入和支出分為兩個(gè)獨(dú)立的賬戶，切斷收入與支出的直接聯(lián)系，通過(guò)政府通收統(tǒng)支來(lái)管理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種主張的理由在于，通過(guò)切斷收支間的聯(lián)系，便可以消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收動(dòng)力，從而有利于解決過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題、緩解看病貴、醫(yī)療服務(wù)的公益性。然而，在政府通收統(tǒng)支的情況下，醫(yī)療支付方式的改革便成為多余，醫(yī)療保險(xiǎn)本身的存在也成為多余。因此，“補(bǔ)需方”籌資模式是醫(yī)療支付方式改革的必要前提，而我們所討論的支付方式改革主要就是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革。

　　“保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)”與“績(jī)效風(fēng)險(xiǎn)”

　　不同支付方式主要是指醫(yī)療費(fèi)用的不同支付單位，從最小的支付單位“服務(wù)項(xiàng)目”，到最大的支付單位“病人人頭”。醫(yī)療費(fèi)用不同支付方式之間的區(qū)別，本質(zhì)上在于醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在費(fèi)用支付方和醫(yī)療服務(wù)方之間的不同分?jǐn)?。我們可以將醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)劃分為“保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)”和“績(jī)效風(fēng)險(xiǎn)”兩個(gè)部分。

　　每個(gè)受保人之間的健康狀況和疾病風(fēng)險(xiǎn)不同。從大量經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)看，在任何時(shí)點(diǎn)上，人口中總是有一小部分人健康狀況很差，疾病風(fēng)險(xiǎn)很高，因此需要消耗大量醫(yī)療資源和費(fèi)用。這種與個(gè)人健康差異相聯(lián)系的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，可以稱之為“保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)”或“人頭風(fēng)險(xiǎn)”。從保險(xiǎn)公司的盈利角度來(lái)看，總是希望能夠避免吸收疾病風(fēng)險(xiǎn)高的人，而愿意選擇健康的人參加保險(xiǎn)。

　　在病人健康狀況既定的前提下，當(dāng)某一個(gè)具體疾病發(fā)生時(shí)，在治療過(guò)程中，還會(huì)存在醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，這與采用的不同治療方式、治療強(qiáng)度等因素有關(guān)?？傊?，我們將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中與病人本身客觀狀況有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)歸為“保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)”，將與醫(yī)療方有關(guān)的主觀治療風(fēng)險(xiǎn)歸為“績(jī)效風(fēng)險(xiǎn)”，前者是一種不可控風(fēng)險(xiǎn)，而后者是一種可控風(fēng)險(xiǎn)。

　　在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式下，所有醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)（“保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)”和“績(jī)效風(fēng)險(xiǎn)”）都一古腦由支付方來(lái)承擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)方不承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)。因此，在這種支付方式下，醫(yī)療服務(wù)方多提供治療就能獲得更多的經(jīng)濟(jì)收益，從而沒有改進(jìn)績(jī)效的積極性，不利于醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。反之，在按人頭付費(fèi)的支付方式下，所有醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)一古腦都由醫(yī)療服務(wù)方來(lái)承擔(dān)，醫(yī)保方不再承擔(dān)任何費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。這樣，醫(yī)療服務(wù)方實(shí)際上承擔(dān)了保險(xiǎn)功能，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)只承擔(dān)了籌集資金的功能。當(dāng)一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很大規(guī)模，聚集數(shù)量足夠多的病人時(shí)，同時(shí)又提供多種不同類型的醫(yī)療服務(wù)，并與病人保持穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，只有當(dāng)這些條件得到滿足時(shí)，這個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或集團(tuán)才有可能承擔(dān)“保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)”。

　　現(xiàn)實(shí)中存在著一個(gè)機(jī)構(gòu)同時(shí)承擔(dān)“保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)”和“績(jī)效風(fēng)險(xiǎn)”的情況，例如美國(guó)的大型健康維護(hù)組織（HMO）。我們可以看到從一些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展出醫(yī)療保險(xiǎn)功能的情況，也可以看到一些大型醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)展出提供醫(yī)療服務(wù)的情況。但是在一般情況下，“保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)”由專業(yè)化的醫(yī)療保險(xiǎn)組織來(lái)承擔(dān)，而“績(jī)效風(fēng)險(xiǎn)”由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)。這種合理的專業(yè)化分工有利于醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展和病人利益的有效保護(hù)。

　　我們可以看到，在許多國(guó)家中，一般只在基層醫(yī)療服務(wù)中，對(duì)全科醫(yī)生采用按人頭付費(fèi)的支付方式，其前提條件是：病人數(shù)量達(dá)到一定規(guī)模，從而有利于“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”的合理分布；同時(shí)醫(yī)生與病人之間存在穩(wěn)定的聯(lián)系，從而有利于醫(yī)生管理病人。因此，我們應(yīng)當(dāng)慎重采用按人頭付費(fèi)以及相關(guān)的總額預(yù)算包干方式，不然將“保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)”推給不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)，最終會(huì)醫(yī)療服務(wù)方和病人的利益帶來(lái)?yè)p害。

　　價(jià)格與數(shù)量

　　支付方式改革主要針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付單位（即價(jià)格）。由于醫(yī)療費(fèi)用是價(jià)格與數(shù)量?jī)蓚€(gè)變量的組合，除了在按人頭付費(fèi)或總額包干的情況下（已經(jīng)包含了價(jià)格和數(shù)量在內(nèi)），我們?cè)诟淖儍r(jià)格單位時(shí)必須考慮對(duì)數(shù)量的影響。例如在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)便存在著增加服務(wù)量來(lái)增加收入的動(dòng)力。在住院治療按住院日為支付單位的情況下，醫(yī)院便有延長(zhǎng)住院天數(shù)來(lái)增加收入的動(dòng)力。在住院治療按病種支付的情況下，醫(yī)院便有增加住院次數(shù)來(lái)增加收入的動(dòng)力。在進(jìn)行支付方式改革、改變支付單位時(shí)，需要考慮如何對(duì)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量進(jìn)行監(jiān)管，不然便無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用。價(jià)格單位越小，監(jiān)控?cái)?shù)量變化的任務(wù)便越艱巨。