韓曉芳:北京將建立金字塔型分級(jí)醫(yī)療體系
如何實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療已成為擺在中國(guó)醫(yī)療面前一座繞不過(guò)去的大山。
在北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳看來(lái),造成這一問(wèn)題在于:盡管中央一直提出保基本、強(qiáng)基層、強(qiáng)機(jī)制,但現(xiàn)在人、財(cái)、物這些醫(yī)療資源配置實(shí)際都存在嚴(yán)重的倒置現(xiàn)象。
2014年10月,北京市政府向社會(huì)公布了作為北京未來(lái)5~8年醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱“《意見(jiàn)》”),并提出建立“金字塔”型的分級(jí)診療體系。
“分級(jí)體系為什么一直建不起來(lái)?就是因?yàn)闆](méi)有把各級(jí)醫(yī)院的功能定位說(shuō)清楚。我們這次就想解決這個(gè)問(wèn)題。”近日,接受《瞭望東方周刊》專訪的韓曉芳表示。
醫(yī)保補(bǔ)貼大多用在大醫(yī)院
記者:有人說(shuō)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的最大障礙在于基層沒(méi)有人才,是這樣嗎?
韓曉芳:的確是這樣。我們一直都說(shuō)要“強(qiáng)基層”,但現(xiàn)在我們國(guó)家的醫(yī)療人才結(jié)構(gòu)卻是大醫(yī)院人才薈萃,越往基層人才層次越低。對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)說(shuō),如何吸引人才、留住人才是個(gè)大難題。
記者:政府對(duì)于基層醫(yī)院的財(cái)政投入力度如何?
韓曉芳:北京市這些年對(duì)于醫(yī)療的財(cái)政投入非常大,五年來(lái)共計(jì)投入900億元,而且對(duì)基層醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大醫(yī)院。盡管政策上有著明顯傾斜,但從總量上來(lái)看,主要財(cái)政投入還是用在了大醫(yī)院,因?yàn)椴∪嘶径技性诹诉@里。
我要強(qiáng)調(diào)的是,財(cái)政投入還有非常重要的渠道是醫(yī)保。醫(yī)保中很多資金都來(lái)自財(cái)政。以北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例,政府投入在北京市城市居民人均籌資額中占比86%,在農(nóng)村居民人均籌資額中占比90%,也就是說(shuō),北京市城鄉(xiāng)居民中接近九成的醫(yī)?;I資都來(lái)自于財(cái)政投入,所以即使我們向基層醫(yī)院提供了財(cái)政補(bǔ)貼,但是由于病人集中在大醫(yī)院,所以財(cái)政投入的醫(yī)保資金也都用在了大醫(yī)院。
越往基層對(duì)藥品的控制越嚴(yán)
記者:除了人才和資金,你認(rèn)為大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間還存在哪些資源錯(cuò)配的現(xiàn)象?
韓曉芳:現(xiàn)在國(guó)家對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行三級(jí)六等的分級(jí)管理,對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō),哪些項(xiàng)目可以開(kāi)展哪些不能開(kāi)展都和它的評(píng)級(jí)相關(guān)聯(lián)。如果評(píng)上了三級(jí)甲等,那么基本上所有的項(xiàng)目都可以申請(qǐng),而越往下面就越難。
以藥品配備為例,越往大醫(yī)院走,藥品配得越多,越往基層走,藥品配得越少。為什么會(huì)造成這一情況?我認(rèn)為,是地方在執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度時(shí)出現(xiàn)了偏差。
基本藥物制度是個(gè)非常好的制度,但遺憾的是大家對(duì)這個(gè)制度的理解不一樣。政策提出要在“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物”,這句話有兩種理解:一種是全部基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都得配備這些藥物;另一種是除了基本藥物,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能再配備使用別的藥。由于各地在具體實(shí)踐當(dāng)中大多是按第二種方式來(lái)理解,所以全國(guó)絕大部分省市都把非基本藥物目錄從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品目錄中刪除。盡管后來(lái)各地根據(jù)自己的情況增配了一些基本藥物,但是全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥種類也只有幾百種而已,少的三四百種,多的也不過(guò)六七百種。
雖然國(guó)家給大醫(yī)院的定位是治療疑難重癥,但是大醫(yī)院所有的藥都能進(jìn),不受任何限制,越往基層對(duì)藥品的控制越嚴(yán),在這種資源錯(cuò)配的情況下,“強(qiáng)基層”的目標(biāo)太難實(shí)現(xiàn)。
頂層設(shè)計(jì)不具體導(dǎo)致資源錯(cuò)配
記者:什么原因?qū)е箩t(yī)療資源出現(xiàn)如此錯(cuò)配?
韓曉芳:一個(gè)重要原因是我們的頂層設(shè)計(jì)還是不夠清晰和具體。我們不是沒(méi)有頂層設(shè)計(jì),2009年政府出臺(tái)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009~2011年)的通知》,這兩個(gè)綱領(lǐng)性文件的思路、目標(biāo)都非常清晰,但是包括后來(lái)發(fā)布的政策文件在內(nèi),在具體的改革路徑設(shè)計(jì)上還存在一定的不足。比如,我們一直說(shuō)分級(jí)診療,卻始終沒(méi)有出臺(tái)詳細(xì)具體的路徑設(shè)計(jì),這就造成我們?cè)趫?zhí)行時(shí)缺少分級(jí)診療的具體依據(jù)。
近年來(lái)大醫(yī)院一直在不斷擴(kuò)張,盡管政府三令五申、甚至發(fā)布通知要嚴(yán)格控制大醫(yī)院規(guī)模,但始終無(wú)法控制。為什么?就是因?yàn)樗嬖谥鴩?yán)重的供求矛盾。老百姓總說(shuō)看病難,到底難在哪兒呢?基層不難,大醫(yī)院太難,老百姓的呼聲非常強(qiáng)烈,所以大醫(yī)院的管理者提出:我們必須擴(kuò)大規(guī)模,趕緊蓋新樓。
醫(yī)院在蓋新樓的時(shí)候必須有前瞻性,如果說(shuō)大醫(yī)院現(xiàn)在的日門(mén)診量是8000人,那么按現(xiàn)在的增長(zhǎng)趨勢(shì)外推,十年后的日門(mén)診量至少是1萬(wàn)甚至2萬(wàn)。
我們調(diào)查,大醫(yī)院至少三成以上的患者都是得了慢病來(lái)定期開(kāi)藥的,再加上很多小病和常見(jiàn)病,我們保守分析,如果真正建立起分級(jí)診療,大醫(yī)院的病人數(shù)量至少會(huì)分流一半。
所以說(shuō),分級(jí)診療為什么一直沒(méi)能順利落地,就是因?yàn)檎呱先狈Ω用鞔_的依據(jù)。
按功能劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)
記者:你認(rèn)為醫(yī)改政策中應(yīng)該添加哪些明確的設(shè)計(jì)呢?
韓曉芳:我們今天的改革必須站在全局頂層設(shè)計(jì)的角度去推,所有的政策都要按照這個(gè)總體設(shè)計(jì)來(lái)確定具體方案與目標(biāo)。
北京剛出臺(tái)的《意見(jiàn)》就是基于這個(gè)考慮。我們提出要建立一個(gè)“金字塔”型的分級(jí)醫(yī)療體系,這里面不再有三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)之分,而是完全按照功能分級(jí)。
“金字塔”的頂層,將由國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科、臨床重點(diǎn)???、臨床醫(yī)學(xué)研究中心等組成,即“國(guó)家隊(duì)”,主要承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研攻關(guān)、推動(dòng)創(chuàng)新能力和高層次人才培養(yǎng)任務(wù),而不再與其他醫(yī)院去搶病人;“金字塔”的中層將由區(qū)域醫(yī)療中心構(gòu)成,主要承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急難、重癥治療任務(wù);“金字塔”的底座是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),我們把它們稱為老百姓的健康守門(mén)人?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要功能是防病、治病、養(yǎng)病和健康促進(jìn)。
未來(lái)各項(xiàng)政策要按照這個(gè)功能來(lái)配備。財(cái)政補(bǔ)貼、價(jià)格補(bǔ)貼和醫(yī)保都要按照這樣的“金字塔”來(lái)設(shè)計(jì)相關(guān)的政策,引導(dǎo)醫(yī)患共同下到基層,不能只讓患者下來(lái),醫(yī)生也要下來(lái)。人才沒(méi)有高低貴賤之分,只有專業(yè)的劃分?;鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)以全科醫(yī)生為主,而不是低層次人才為主。
在薪酬制度上,我們也要按功能確定,按人才自身的層級(jí)、能力和其貢獻(xiàn)來(lái)確定,而不是在大醫(yī)院就掙得多,在基層就掙得少。
為了解放醫(yī)護(hù)人員,我們這次還提出編制制度改革,實(shí)行全職兼職相結(jié)合?,F(xiàn)在醫(yī)院院長(zhǎng)之所以對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極性不高,因?yàn)獒t(yī)生是我的“單位人”,我已經(jīng)把他們的薪酬、待遇和責(zé)任全部承擔(dān)起來(lái),買斷了他們的服務(wù),就不可能愿意讓他們?cè)偃e的地方掙錢。所以說(shuō),不是我們的院長(zhǎng)覺(jué)悟不高,而是機(jī)制沒(méi)解決。
責(zé)任編輯:露兒
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