在各種政策的“圍剿”下，今年公立醫(yī)院的日子可能會(huì)更難過了。

在政策文件如雪花般下發(fā)的當(dāng)下，中國(guó)醫(yī)改已逐漸進(jìn)入實(shí)實(shí)在在的深水區(qū)，不少專家曾斷言，2017年，是中國(guó)醫(yī)改取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展的一年，而在各種政策的“圍剿”下，今年公立醫(yī)院的日子可能會(huì)更難過了。

一、取消藥品加成：公立醫(yī)院陷入困境

在近日兩會(huì)記者會(huì)上，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝明確表示，今年將全面推開公立醫(yī)院的綜合改革，全部取消藥品加成。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)今年將再次為群眾節(jié)省藥品費(fèi)用600億-700億元。

也就是說，公立醫(yī)院今年要砍下600多億藥品費(fèi)用，一大批省會(huì)城市醫(yī)院，以及一批地市級(jí)城市的大醫(yī)院，將成為2017年藥品零加成改革的對(duì)象！

零加成將給公立醫(yī)院帶來什么樣的影響？也是在今年的兩會(huì)上，曾擔(dān)任南通大學(xué)附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)的全國(guó)人大代表劉璠坦言，以南通大學(xué)附屬醫(yī)院為例舉例，實(shí)施藥品“零差價(jià)”后，醫(yī)院藥品收入下降，部分醫(yī)院政府補(bǔ)貼也沒有到位，需要拿錢出來“貼補(bǔ)”醫(yī)院藥品“零差價(jià)”后損失的收入。

“作為產(chǎn)值20多個(gè)億的一家三甲醫(yī)院來說，藥品零差價(jià)以后減少純利潤(rùn)的缺口大約在1.5億，這個(gè)缺口的虧損是6千萬，通過各方渠道補(bǔ)償2千萬，（剩下的）從哪來？”零加成后因?yàn)檠a(bǔ)償不到位，還存在4千萬的缺口。劉璠直言，在這種情況下，給醫(yī)護(hù)加薪是有困難的。

可見，如果補(bǔ)償機(jī)制不到位，在全面取消藥品加成的2017年，或?qū)?huì)有更多大型公立醫(yī)院陷入困境。

二、分級(jí)診療：大型公立醫(yī)院好日子要過去了！

2016年有一個(gè)詞比較火，就是“醫(yī)共體”，指的是“縣域醫(yī)療服務(wù)共同體”。伴隨著分級(jí)診療的推進(jìn)，之前讓大醫(yī)院看不上的縣醫(yī)院一下子成了香餑餑。

廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員@波子哥-廖新波表示，大醫(yī)院規(guī)?？s減勢(shì)在必行，首先國(guó)家加大對(duì)縣級(jí)醫(yī)院財(cái)政投入，縣域醫(yī)院不斷擴(kuò)建和診療水平不斷提升，對(duì)大醫(yī)院將是釜底抽薪。

根據(jù)國(guó)家發(fā)改委最新出臺(tái)的《全民健康保障工程建設(shè)規(guī)劃》中明確，2017年起，不再安排中央預(yù)算內(nèi)投資支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室項(xiàng)目建設(shè)。那么錢主要投給誰呢？還是縣醫(yī)院！

不僅如此，國(guó)家給分級(jí)診療定了個(gè)不可思議的目標(biāo)，僅僅在2017年，就要將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

而且，基層用藥的持續(xù)放開，也直接沖擊著大醫(yī)院門診量。如果大病都不出縣了，慢性病患者買藥不去大醫(yī)院了，大醫(yī)院的日子能好嗎？

據(jù)了解，某直轄市全國(guó)知名三甲醫(yī)院一內(nèi)科科室患者數(shù)量比去年同期減少了近四分之一，開始和各地二級(jí)醫(yī)院搞合作導(dǎo)流患者了。

三、最賺錢的檢驗(yàn)科、影像科面臨“獨(dú)立”！

國(guó)家分級(jí)診療文件明確提出，將整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享。整合二級(jí)以上醫(yī)院現(xiàn)有的檢查檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)中心等資源，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放。探索設(shè)置獨(dú)立的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、病理診斷機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機(jī)構(gòu)、消毒供應(yīng)機(jī)構(gòu)和血液凈化機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與獨(dú)立檢查檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

可見，醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理、血透、護(hù)理等科室第三方化已經(jīng)是大勢(shì)所趨。浙江更是已經(jīng)發(fā)生了桐廬多家縣級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科被第三方化的探索。

眾所周知，檢驗(yàn)科、影像科可都是醫(yī)院的主要贏利點(diǎn)，可以預(yù)見的這些科室第三方化將在未來幾年里持續(xù)推進(jìn)，公立醫(yī)院因此導(dǎo)致的收入損失可以想象。

四、控費(fèi)：按病種付費(fèi)時(shí)代來襲！

上海市第一婦嬰保健院原院長(zhǎng)段濤曾說過，在按照項(xiàng)目收費(fèi)的支付模式下，醫(yī)療費(fèi)用的控制很難，醫(yī)院特別是三甲公立醫(yī)院都有做大做強(qiáng)的想法和沖動(dòng)。所以在過去十幾年里，三甲公立醫(yī)院是瘋狂的發(fā)展和擴(kuò)張，床位動(dòng)輒幾千張，收入往往是幾十個(gè)億。

然而，這一情況持續(xù)不多久了！

2017年1月，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，部署各地全面推進(jìn)按病種收費(fèi)改革工作。

《通知》中公布了320個(gè)病種目錄，多為目前臨床路徑較為規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病，并明確規(guī)定二級(jí)及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種收費(fèi)，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)。并要求，各地要進(jìn)一步擴(kuò)大按病種收費(fèi)的病種數(shù)量。

文件甚至表示，要建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種收費(fèi)考核獎(jiǎng)懲制度，將按病種收費(fèi)納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系，強(qiáng)化監(jiān)督評(píng)價(jià)和激勵(lì)約束；各地區(qū)、各有關(guān)部門在改革中要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，狠抓政策落實(shí)，確保改革取得實(shí)效。

如今，全國(guó)已有多個(gè)地方開始下發(fā)按病種付費(fèi)文件，按病種付費(fèi)將在全國(guó)強(qiáng)制性被推開。按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代快要結(jié)束了。也就是說，如何控制醫(yī)療費(fèi)用的方案已經(jīng)明確，且正在逐步實(shí)施。

在廖新波看來，在控費(fèi)趨勢(shì)下，大型醫(yī)院受沖擊更甚。藥品、耗材零加成，技術(shù)的同質(zhì)化，使創(chuàng)收空間正變得越來越小。

五、醫(yī)生區(qū)域注冊(cè)：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化，醫(yī)院管不了了！

2017年初，衛(wèi)計(jì)委相繼重磅發(fā)布新版《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，其中《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》將醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)由過去的“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)”修改為“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)所在地的省級(jí)或者縣級(jí)行政區(qū)劃”，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的注冊(cè)地點(diǎn)為省級(jí)行政區(qū)劃，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的注冊(cè)地點(diǎn)為縣級(jí)行政區(qū)劃，實(shí)現(xiàn)“一次注冊(cè)、區(qū)域有效”。而《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》中刪除在職醫(yī)務(wù)人員不得開辦診所的限制。兩大文件均于2017年4月1日開始施行。

實(shí)際上，此前國(guó)家一直鼓勵(lì)的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)受制于多方面困境一直推進(jìn)不順，而這兩大文件的出臺(tái)為醫(yī)生走出公立醫(yī)院，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供了法律、政策上的保障，只要醫(yī)生辦理合法手續(xù)，公立醫(yī)院沒有資格加以阻攔。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化意味著什么？之前一些奔著醫(yī)生去的患者，很可能會(huì)被醫(yī)生們導(dǎo)流到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)院。因此，無論是普通患者還是特需醫(yī)療，公立醫(yī)院都將面臨著患者跟隨醫(yī)生流失的狀況。

六、社會(huì)辦醫(yī)：向公立醫(yī)院發(fā)起醫(yī)患搶奪戰(zhàn)！

年初貴陽(yáng)醫(yī)院科主任帶團(tuán)隊(duì)及患者集體出走的事件，讓醫(yī)療界甚至全社會(huì)一片嘩然。

事實(shí)上，據(jù)一位知名專家看來，類似民營(yíng)醫(yī)院挖公立醫(yī)院墻角的情況正在呈現(xiàn)星火燎原之勢(shì)。

因?yàn)橐荒昃托鲁闪⒁粌汕Ъ颐駹I(yíng)醫(yī)院，醫(yī)生，特別是三甲醫(yī)院的醫(yī)生正在成為搶手人才。

以廣東一家連鎖診所為例，就一口氣挖了一批大三甲的骨干醫(yī)生，導(dǎo)致一家知名三甲醫(yī)院兒科主任直呼醫(yī)生被挖跑了，夜間急診被迫關(guān)閉。以貴航貴陽(yáng)醫(yī)院為例，僅2016年就被貴陽(yáng)六院挖走100多名醫(yī)護(hù)。

骨干醫(yī)生都被挖走了，患者資源自然也會(huì)流失，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況不會(huì)受到影響？才怪！

七、公立醫(yī)院或?qū)p薪，甚至裁員？

據(jù)悉，雖然不少大醫(yī)院還不至于收不抵支，出現(xiàn)真正的虧損，但湘雅醫(yī)院院長(zhǎng)孫虹還是無奈地表示，為了保證醫(yī)務(wù)人員待遇不下降，醫(yī)院決定削減2017年的設(shè)備購(gòu)置費(fèi)用5000萬元，醫(yī)院的發(fā)展或受到影響。

也就是說，目前對(duì)于一些家底較厚的大型公立醫(yī)院來說，不論是裁員還是減薪，還都沒慘到那一步。

但事實(shí)上，對(duì)于一些大城市的二級(jí)公立醫(yī)院來說情況并不樂觀。一位一線城市二甲綜合性醫(yī)院院長(zhǎng)接受媒體采訪時(shí)表示，隨著取消以藥養(yǎng)醫(yī)改革的推進(jìn)，將使得藥品收入大幅度下降，可能沒法再給醫(yī)生們發(fā)年終獎(jiǎng)了。

不僅如此，他還表示“適當(dāng)縮減內(nèi)科等以藥養(yǎng)醫(yī)核心部門的規(guī)模，更多將醫(yī)院資源往骨科外科等非以藥養(yǎng)醫(yī)部門傾斜”；并預(yù)言在未來“很多內(nèi)科醫(yī)生及藥劑師將面臨被淘汰的危機(jī)。”

可見，公立醫(yī)院革或?qū)⒄娴囊獋顒?dòng)骨了！