安徽模式存在或已經(jīng)發(fā)生的問題

1.唯價格論導致安徽模式難以為繼

在安徽的基藥招標中，“最低價者得”導致出現(xiàn)了大量超低價中標的情況。如蜀中制藥10克×20包的板藍根顆粒中標價為2.35元，而該藥的最高零售價為10.8元，另復方丹參片(薄膜衣片)(120片/瓶)的中標價為2.99元，國家最高零售指導價則為14.1元。據(jù)浙江醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會對安徽基本藥物招標的調研報告，安徽中標的863個品規(guī)，單價1元以下的占20.9%，5元以下的占66.9%，10元以下的占82%。

筆者史立臣認為由于唯價格論成為招標主流，導致中標結果是小企業(yè)為掙得中標結果，低價投標，低價中標，雙信封中的經(jīng)濟技術指標看來并沒起到關鍵作用，大型醫(yī)藥集團的經(jīng)濟技術指標并沒有讓其再安徽模式下從容中標，相反，大量大型醫(yī)藥集團落馬。資質優(yōu)良藥企的出局，會降低藥物的品質，產(chǎn)生“劣幣驅逐良幣”的現(xiàn)象，這在一定程度上會抵消藥物降價帶來的益處。

而且，即使低價中標，根據(jù)2011年原料的價格變動，根本核算不出生產(chǎn)成本，這樣的結果就是，低價中標了也沒法生產(chǎn)，更沒法完成中標承諾。

安徽模式唯價格論，導致中國藥企的品牌競爭力、研發(fā)能力和生產(chǎn)提升能力弱化，不利于中國藥企的良性發(fā)展，這已經(jīng)不是拔苗助長，而是殺雞取卵。

安徽模式會導致大量的制藥企業(yè)并不關注研發(fā)和質量提升，而是更關注如何降低生產(chǎn)成本，如果從預算上找不到降低成本的辦法，就會發(fā)生偷工減料，降低員工工資甚至拖欠工資現(xiàn)象發(fā)生，這不利于社會的穩(wěn)定和團結。

2.安徽模式的收支兩條線推行受阻

醫(yī)改收支兩條線，顧名思義，就是醫(yī)療單位收入和支出分線管理。試點醫(yī)療機構的業(yè)務用房、基本設施、工作經(jīng)費及工作人員工資等都將納入政府財政預算，而醫(yī)療機構的所有收入全額上交財政，實現(xiàn)收支兩條線管理。

筆者史立臣認為醫(yī)改收支兩條線的初衷是：政府加大對醫(yī)院的投入，醫(yī)院實行低價運行，收入由政府管理，人員工資和支出由政府核撥。這樣，醫(yī)護人員收入有保證，沒有“創(chuàng)收”的壓力，回歸治病救人的本位。

收支兩條線原是是企業(yè)提高內部資金管理效率的常用手段，也是加強稅收、財政性資金廉政透明度管理，預防腐敗、惡意收費現(xiàn)象的重要手段。在醫(yī)療體系資金管理中，由于各級醫(yī)院的資金供需水平很難一致，資金充足的醫(yī)院有錢不用，不足的醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院無錢可用。實行收支兩條線管理后，可通過醫(yī)療醫(yī)藥收入的資金集中管理、統(tǒng)一調配使用的方法，最大限度提高資金使用效率，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。但是，在安徽模式中，零差價基礎上的收支兩條線推行受阻。

衛(wèi)生部部長陳竺對醫(yī)院取消藥品加成之后的補償提出了三條途徑：增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入。提高醫(yī)療服務價格和加收藥事服務費這兩種補償方式，群眾得不到實惠，具體該怎么做，比如藥事服務費到底怎么收，現(xiàn)在連衛(wèi)生部都沒有理清。至于政府投入，更沒有具體的保障。

收支兩條線的做法并沒有真正的對新醫(yī)改形成有效的作用?；鶎俞t(yī)療機構實施“收支兩條線”，會帶來平均主義大鍋飯；盡管藥價下降，但病人從基層醫(yī)院流入大型醫(yī)療機構，總體醫(yī)療費用不降反升。

筆者史立臣做醫(yī)藥營銷項目進行市場調研的時候，在安徽某地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，和院長座談時，院長很是無奈：實行收支兩條線的擔心就是無法保證所需資金不能及時到位，現(xiàn)在縣財政整體緊張，不肯能專款專用，這樣無法保證及時的給員工開工資，更不能保證醫(yī)院的發(fā)展，而且，更多的是要跑關系，誰關系到位，誰就能及時的拿到錢，否則就是等待，漫無邊際沒有任何保證的等待。他認為，實行收支兩條線，政府要明確投入和監(jiān)管的責任，否則，單純的實行收支兩條線，其實更多的為權力尋租提供方便。

3.安徽模式零差價導致醫(yī)生積極性受挫

安徽基本藥物制度改革的核心,是“零差價”。“零差價”不僅僅規(guī)定了藥品的價格,還意味著政府的管制將擴大到醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療服務的范圍與運行方式。制定“藥品零差價”政策的直接目標是為了減少藥品銷售過程中過多的中間流通環(huán)節(jié)，最終使虛高的藥價降下來，但藥價虛高藥價高的根源并不在此，流通環(huán)節(jié)過多只是其中的原因之一，或者說，除醫(yī)院以外的流通環(huán)節(jié)是藥價虛高的因素的1/10。最根本的還是贏利與非贏利性醫(yī)院功能定位不明確，配套措施不到位,醫(yī)院內部用藥環(huán)節(jié)存在嚴重的商業(yè)賄賂和保護性藥價高起。由于政府投入不到位，占醫(yī)院總數(shù)近90%的非贏利性醫(yī)院不得不“以藥養(yǎng)醫(yī)。”

北大縱橫醫(yī)藥事業(yè)部將零差價問題可以歸納為：

1.醫(yī)療體系中品種不齊全。列入零差價率范圍的藥品有307種，加上增補品種不過四五百種，基本上是都是常見病、多發(fā)病用藥，難以滿足患者的用藥需求。基層醫(yī)療單位遇到手術，則無法進行。

2.供應得不到保障。由于利潤低，配送成本高，商業(yè)企業(yè)配送的積極性不高，生產(chǎn)零差價率的藥品基本上是微利，并且數(shù)量難以大幅增加，生產(chǎn)企業(yè)積極性也不高，造成了列入零差價的藥品經(jīng)常缺貨。

3.醫(yī)院用量不大。由于基藥或者增補品規(guī)基本沒有利潤，更談不上回扣，醫(yī)生和醫(yī)院對其使用量非常低，對于價格低，補貼少的零差價藥來說，基層醫(yī)院用藥的意愿也并不強烈。

4.基層醫(yī)生的診療積極性受挫；零差價導致基層醫(yī)院的醫(yī)生在藥品上無法獲得相應的利潤，尤其是社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療，診療費用又非常低，于是，基層醫(yī)療機構的醫(yī)生對診療失去積極性，這直接導致患者向縣級以上醫(yī)院回流，反而加大了患者的治療費用。

從整條醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈來看，生產(chǎn)企業(yè)、商業(yè)企業(yè)、醫(yī)院、藥店似乎都不滿意藥品零差價政策，而最重要的是，患者也沒有明顯感受到政策帶來的好處。

醫(yī)院體制改革是整個醫(yī)改的關鍵，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題是核心。如果不解決這一根本問題，僅通過政府的強制手段來推行“藥品零差價”，可能很難持續(xù)下去，因為這違背了客觀的市場規(guī)律。我國30年的改革實踐也證明，以“計劃”代替“市場”來調節(jié)資源配置，往往適得其反。由于沒有解決區(qū)域的經(jīng)濟差異，零差價的全范圍推行嚴重的打擊了基層醫(yī)療體系尤其是農(nóng)村和偏遠地區(qū)的醫(yī)療體系的運作。由于基藥沒有利潤可言，基層醫(yī)生不愿意開基藥。

零差價的初衷沒有任何問題，出發(fā)點是好的，但是，實行零差價是在完善醫(yī)療體系改革后，打掉了藥品使用中的商業(yè)賄賂，醫(yī)生的收入和社會地位得以保障的情況下實行，這樣，零差價才能對患者和社會帶來應有的利潤。零差價是完善醫(yī)療體系的必然結果，不是原因，現(xiàn)在是本末倒置，把結果作為解決問題的途徑，由于缺失具體的保障和環(huán)境，這必然會導致問題層層。

所以，我不建議在基層醫(yī)療體系現(xiàn)在就運行零差價，這樣既可以保證基層醫(yī)療單位的生存，也可以保證基層醫(yī)生的基本收入。當然，回扣除外。如果一定要實行，就要保證基層醫(yī)療的基本補貼及時到位，而不是，差價為零了，基本的補貼也為零或者遲遲不到位，那樣對基層醫(yī)療體系的傷害無疑是巨大的。

推行安徽模式醫(yī)院的院長說,當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至連普通的發(fā)燒病人也推到上級醫(yī)院,而那些由政府采購的高檔醫(yī)療設備,始終處于閑置狀態(tài)。安徽模式的零差價赤裸裸的推行本質上是一種計劃經(jīng)濟,但這種計劃經(jīng)濟沒有相關的后續(xù)手段和管理支撐，表面上看將藥價降下來了,但對基層醫(yī)療體系、醫(yī)生和患者來說，弊端無處不在。

4.安徽模式導致基層醫(yī)療弱化，這對整個醫(yī)療體系形成巨大打擊

安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革基本藥物制度改革，未能實現(xiàn)強化基層醫(yī)療機構，醫(yī)療服務“下沉”的目的，反而削弱了基層衛(wèi)生醫(yī)療機構，使得其提供的門診和住院服務銳減。

按照官方說法：安徽實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，出現(xiàn)了“四降一升”態(tài)勢：次均門診藥品費、抗生素使用率、次均門診費、次均住院藥品費都下降20%以上，門診人次上升10%以上，群眾就醫(yī)負擔明顯減輕。

但實際情況卻并非如此?！栋不帐』鶎俞t(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革基本藥物制度改革情況統(tǒng)計表》數(shù)據(jù)顯示，安徽省蕪湖市蕪湖縣陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的自2010年開始試點之后，這家蕪湖縣最好的鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的月門診人次數(shù)急劇下降，其中單月同比最大降幅超過70%，出現(xiàn)在2010年12月。這個月，陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診人次數(shù)僅為2009年12月的29.7%；住院人次數(shù)亦是大幅下降，不足2009年12月的35%。這家衛(wèi)生院2010年全年的數(shù)據(jù)，無論是門診人次還是住院人次，都是大幅下降。2009年9~12月的平均門診人次數(shù)是7115.5人，而實施“安徽模式”之后，2010年9~12月的平均門診人次數(shù)只有2765人。2011年，這家衛(wèi)生院的門診量進一步降低，前7個月的門診人次數(shù)都較2010年同月更低；在2011年7月，門診人次數(shù)只有2527人次，與2010年同月相比比降幅超過27%。陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的情況并不是特例，而是普遍存在。