安徽模式的新變化

2011年3月4日，第三屆醫(yī)藥界全國人大代表、政協(xié)委員座談會在北京舉行。醫(yī)改“安徽模式”中的基本藥物招標辦法，成為此次座談會中的最熱議題。參會代表委員認為，醫(yī)改“安徽模式”中“唯低價是取”的取向，會帶來較大的藥品質(zhì)量隱患，影響醫(yī)藥行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，這比“藥價虛高”更加危險。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會、中國醫(yī)藥質(zhì)量管理協(xié)會等20家中國醫(yī)藥界的行業(yè)協(xié)會聯(lián)合發(fā)出的《切實落實十七大精神 促進醫(yī)藥衛(wèi)生改革的五條建議》，也提出了如果鼓勵和推廣安徽、山東基本藥物招標中“唯低價是取”的做法，有可能增大藥品質(zhì)量風險，因此并不妥當?shù)挠^點。

2011年9月1日，安徽省發(fā)布實施《關于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》（皖政辦〔2011〕61號），大幅度增補此前嚴格受限的基本藥物目錄，且并未按“安徽模式”的招標制度進行招標；同時，“加大獎勵性績效工資比重，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”，以“為調(diào)動院長和醫(yī)務人員的積極性”。 

從《關于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》看三點：1.基本藥物目錄經(jīng)過增補已經(jīng)發(fā)生變化；2.收支兩條線亦開始松動；3雙信封招標制度未在9月的增補中實行4.零差率，無論是基層醫(yī)療機構還是三甲醫(yī)院，都未見有效的補償和激勵機制形成。

2011年6月,上海基藥招標所采取“在價格與質(zhì)量間試圖折中”的探索被業(yè)內(nèi)人士稱為“上海模式”。上海模式并沒有采取安徽模式的雙信封制, “在價格與質(zhì)量間試圖折中”體現(xiàn)了‘基本藥物質(zhì)量更重要，價格不是最為重要的’這一個觀點。

但是,上海模式雖然摒棄了安徽模式,自身卻惹來了更多的爭論, 上海基本藥物集中招標采購第二批中標目錄正式對外公布，在此次上海基藥招標基層醫(yī)療機構使用部分的中標目錄中，涉及合資、外資藥數(shù)量至少達60多個品種、150多個品規(guī)，相關外資藥企涵蓋輝瑞、拜耳、禮來、施貴寶、默沙東等近30家。由此可見,上海模式給外資與合資企業(yè)帶來了更多的希望.

2011年11月中旬，實行了四年“零差價”的北京，放棄了這一模式，社區(qū)“零差價”常用藥擴至700多種，實際加價銷售的非基本藥物品種規(guī)格多達1萬多種，幾乎是其他省份的10倍；在藥物使用和招標制度上，北京市也繞開了國務院力推的安徽方案。

為什么率先實行零差價的北京放棄了安徽模式的核心“零差價”?北大縱橫醫(yī)藥事業(yè)部的同仁們進行了詳盡的調(diào)研和分析，得出以下結論：

1. 北京實行社區(qū)零差價后，導致很多社區(qū)藥品不全，零差價藥品總是斷貨,社區(qū)很多時候沒法展開基礎醫(yī)療.（這和安徽模式已經(jīng)發(fā)生的問題及其相似?。?。

2. 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診量下降。即便加大在社區(qū)衛(wèi)生服務中心購買基本藥物的報銷額度，也留不住病人。（這和安徽模式已經(jīng)發(fā)生的問題及其相似！?。?/p>

3. 零差價的藥品價格未見便宜,但是質(zhì)量下降. 走訪時,一些患者反映，“零差價”目錄中的部分藥品價格，比他們過去常用的一些藥物高許多，但是療效卻低于原來這些常用藥。（這和安徽模式已經(jīng)發(fā)生的問題及其相似?。。。?。

4. 社區(qū)門診量明顯下降,但是,附近大醫(yī)院門診量明顯上升. 如亞運村社區(qū)衛(wèi)生服務中心及其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務站，2007年1至5月的門診量同比下降了15%-20％，而附近的中日友好醫(yī)院1至5月門診量卻同比上升了30％。（這和安徽模式已經(jīng)發(fā)生的問題及其相似?。。。。?/p>

5. 患者群體對社區(qū)醫(yī)療產(chǎn)生不信任感.一是藥價沒低下來,二是很多在社區(qū)可以購買的常用藥,現(xiàn)在幾乎在社區(qū)買不到了,第三就是很多社區(qū)醫(yī)生明確表示,很多常見病重社區(qū)由于缺藥,沒法看. （這和安徽模式已經(jīng)發(fā)生的問題及其相似?。。。。。?。

由于以上五點,北京的社區(qū)零差價難以為繼,無奈放棄.

值得商榷的是, 而國務院醫(yī)改辦批評北京在實施基本藥物制度上“落后”，指其沒有“嚴格按照新機制完成基本藥物采購工作”。國務院醫(yī)改辦所言“新機制”，指的就是安徽模式。

可能這就是所謂的燈下黑了.

評論：安徽模式不是新醫(yī)改的原動力，是以藥改醫(yī)的做法翻新

縱觀安徽模式的從模式設計到執(zhí)行,到執(zhí)行中出現(xiàn)的層層問題,說明安徽模式針對基藥改革,存在諸多不完善的地方.

不可否認的是,安徽模式是新醫(yī)改對基藥或者對基層醫(yī)療的變革的確產(chǎn)生了一些作用,但是這些良性作用在缺乏相關的政策和資源支撐下已經(jīng)變得若有若無了,這正是安徽模式推行者們需要重點關注的所在.

新醫(yī)改的三個維度是:1.藥品質(zhì)量得以保障;2.藥品價格相對較低;3.醫(yī)療服務獲得的便利性.新醫(yī)改的三個維度是綱,綱舉目張,不能割裂,綱下有很多要做的事情,現(xiàn)在新醫(yī)改很多地方采取的策略是因果沒有分清晰.

新醫(yī)改要解決的主要問題是:百姓看病難,看病貴的問題.

但是,從安徽模式中新醫(yī)改的三個維度和主要解決的問題都沒有得到很好的解決,原有問題沒解決,反而引發(fā)了更多的問題.

安徽模式說白了還是以藥改醫(yī)的做法,重點還是”新藥改”,對醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院的改革并沒有實際的行動和策略.安徽模式被國家醫(yī)改辦作為新醫(yī)改的樣板和重點,這是新醫(yī)改的悲哀,已經(jīng)出現(xiàn)了層層問題的安徽模式經(jīng)不起醫(yī)藥醫(yī)療市場的推敲,更經(jīng)不住新醫(yī)改維度和新醫(yī)改主要問題的質(zhì)詢.

安徽模式不是新醫(yī)改,更不是新醫(yī)改的原動力,不能再把安徽模式作為新醫(yī)改推行的重點了,安徽模式歸根結底還是藥改,還沒真正進入醫(yī)改的范疇.

　根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔２００９〕６號，以下簡稱《意見》），２００９－２０１１年重點抓好五項改革：

一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設

二是初步建立國家基本藥物制度

三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

四是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化

五是推進公立醫(yī)院改革試點。

推進五項重點改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。推進基本醫(yī)療保障制度建設，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，切實減輕群眾個人支付的醫(yī)藥費用負擔。建立國家基本藥物制度，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，方便群眾就醫(yī)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，降低醫(yī)療服務和藥品價格。促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，使全體城鄉(xiāng)居民都能享受基本公共衛(wèi)生服務，最大限度地預防疾病。推進公立醫(yī)院改革試點，提高公立醫(yī)療機構服務水平，努力解決群眾“看好病”問題。

《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》規(guī)定的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是五項,而不僅僅是其中一項:初步建立國家基本藥物制度.

筆者史立臣認為新醫(yī)改不能只是盯住藥下手,還有很多更重要的事情要做.新醫(yī)改關注的重點應該是五大項,五大項中更多的是醫(yī)療體系改革,醫(yī)療體制改革中重要的是公立醫(yī)院醫(yī)院的改革.

還希望國家醫(yī)改辦的同志們重新學習一下《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,不要再”甲頭痛醫(yī)乙腳”,安徽模式僅是藥品流通模式的變革,不能當做新醫(yī)改,更不能一個藥品模式就將新醫(yī)改了之.